SURAT PERNYATAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama : Buvia Laelatul Hasanah

NIK : 62552

Bagian : Quality Control Field

Alamat : Balong Langgeng Rt 01 Rw 01 Langgeng Tlogomulyo Temanggung

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui
Perusahaan PT Torabika Eka Semesta karena sudah mempunyai Kartu Indonesia Sehat, program
jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan atas beban biaya Pemerintah.

Untuk itu Saya membebaskan Perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada Perusahaan baik sekarang maupun di kemudian hari yang mungkin
timbul terkait pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional maupun segala akibatnya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan tandatangani dengan sadar, benar dan tanpa
paksaan.

Tangerang, 14 Februari 2019

Yang Menyatakan,
Buvia Laelatul Hasanah