SURAT PERNYATAAN PENYELESIAN PEKRJAAN BSPS

Kota Muko-Muko, .......................... 2019

Perihal : Kesanggupan Kepada Yth.

Peneyelesian Pekerjaan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah
Swadaya Provinsi Bengkulu
Satuan Kerja Penyediaan Rumah Swadaya
Provinsi Bengkulu
Di
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nomor BNBA : ....................

Nama : .....................
Umur : ..... Tahun
Pekerjaan : .....................
Alamat : ....................
Desa : .....................
Kabupaten : .....................
Provinsi : .....................

Dengan ini menyatakan:

1. Telah menerima seluruh bantuan bahan bangunan yang tertuang didalam DRPB 1 dan DRPB
2 pada pekerjaan BSPS NAHP tahun 2018.
2. Telah menerima dan membayarkan seluruh upah tenaga kerja baik tahap 1 dan tahap 2
kepada pekerja yang telah mengerjakan pekerjaan fisik rumah bantuan BSPS NAHP tahun
2018.
3. Pada saat ini kondisi fisik bangunan bantuan BSPS NAHP tahun 2018 ± .....% keterlambatan
ini dikarenakan adanya perubahan desain dan ukuran rumah dari rencana awal saat
menerima bantuan BSPS NAHP tahun 2018, dan juga dikarenakan keterbatasan sumber dana
swadaya.
4. Saya selaku penerima bantuan BSPS NAHP tahun 2018 secara sadar dan bertanggung jawab
akan menyelesiakan seluruh fisik bangunan hingga mencapai 100% dan dengan status layak
tinggal dan terhuni.
5. Bersedia untuk diaudit oleh pihak yang berwenang: sesuai pernyataan saya yang tertuang
dalam surat pernyataan mengikuti program BSPS NAHP tahun 2018.
Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Kepala Desa Yang Menyatakan

Materai
6000

(...................................) (...................................)