A.

Rencana Asuhan Gizi (Kasus 3)

Nama Pasien: Usia: MRS:-

Pengkajian Data Diagnosa Gizi Intervensi Gizi

Data Dasar Identifikasi Domain P E S Terapi Diet

Masalah (Intake/Klinik/Behavior)
Tujuan Prinsip, Syarat,
Perhitungan

1. Diagnosa Medis: 1. 1.

2. Keluhan Utama:

3. Riwayat Penyakit
Sekarang:

4. Riwayat Penyakit
Dahulu:

5. Riwayat Penyakit
Keluarga:

6. Skrining Gizi:
a. Data
Antropometri
BB =
TB =
LP =
Status Gizi =

b. Data Biokimia

c. Data Klinis:
KU = -
Kes = -
 N=-
RR = -
T=-
TD =

d. Data Diet
1. Hasil Recall :
Energi : -
Protein : -
Lemak : -
Karbohidrat :
-
1.
2. Riwayat Gizi
Dahulu
a. Pola
Makan : -
b. Alergi : -

e. Lain-lain
1. Sosial
Ekonomi : -
2. Jumlah
Keluarga : -
3. Agama : -
 1.

MONITORING DAN EVALUASI GIZI

TERAPI EDUKASI GIZI RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Masalah
Tujuan Materi Konseling Keterangan Parameter Pelaksanaan Media/Cara Target
Gizi

- Sasaran =
- Materi =
- Alat =
- Waktu =
- Ruang =
Monev =
TGL MONITORING – EVALUASI GIZI TINDAK
LANJUT
HASIL MONITORING HASIL
EDUKASI
A B C D
(ANTROPOMETRI) (BIOKIMIA) (CLINIC) (DIETARY)
- BB = - kg GDP = - KU = - Jenis Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian -
TB = - cm LDL = - N=- Jenis Diet
RR = - Bentuk Makanan
T=- Cara Pemberian

Frekuensi

Energi Protein Lemak KH

(Kkal) (g) (g) (g)

Standar Diet

Modifikasi
(Rekomendasi)

Kebutuhan
(Planing)
% Modifikasi
Kebutuhan
 IMPLEMENTASI
1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit
 Jenis Diet :
 Bentuk Makanan :
 Cara Pemberian :
 Frekuensi :
 Nutrisi Oral :
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(kkal) (gr) (gr) (gr)
Standar Diet
Modifikasi (Rekomendasi)
Kebutuhan (Planning)
%Modifikasi/Kebutuhan

2. Rekomendasi
Jenis Makanan Standar Diet Rekomendasi

Makan Pagi
 Selingan Pagi

Makan Siang

Selingan Sore
 Makan Malam

Kesimpulan Energi : kkal Energi :

Protein : gr Protein :
Lemak : gr Lemak :
KH : gr KH :

Lampiran
Jenis Bahan Porsi URT Berat Energi Protein Lemak KH (gr)
Makanan Makanan (gr) (kkal) (gr) (gr)
Makan pagi
Selingan
pagi
Makan
siang
Selingan
sore
Makan
malam
Jumlah kkal gr gr gr