Logo RS

Alamat RS Stiker identitas pasien

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN DEWASA

Asesmen : Tanggal ................................ Jam ..................
Sumber informasi : □ Pasien sendiri □ Lain-lain, hubungan dengan pasien …………….………………….
I. ASESMEN KEPERAWATAN
DATA DASAR
Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………………………………………..
(mulai, lama, pencetus)
Pengobatan saat ini : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………………………………………………..…………..………………
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit terdahulu : □ DM □ Hipertensi □ Jantung □ Lain-lain, …………….
Operasi yang pernah dialami : Jenis : ………………….. Kapan ..….…………… Komplikasi yang ada : ……………….…………
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya, sebutkan ……………………….. □ Reaksi : ……………………………
Riwayat penyakit keluarga : □ Tidak □ DM □ Kanker □ Hipertensi
□ Jantung □ TBC □ Anemia □ Lain-lain, …………………………
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah BB : ……… kg TB : ……… cm
TD : …………. mmHg Nadi :…………… x/menit Suhu : …….. C
̊ Pernapasan …………..x/menit
SKRINING NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya, lokasi ……..…………....
Skor Wong Baker : …………………………

SKRINING RISIKO JATUH

Risiko jatuh : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………………………………………………………………………....……………..
ASESMEN FUNGSIONAL
Penggunaan alat bantu : □ Tidak □ Tongkat □ Kursi Roda
Cacat tubuh : □ Tidak □ Ada, sebutkan …………………….……………………………………………………..
RISIKO NUTRISIONAL
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
□ Tidak ada penurunan berat badan □ Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar
PSIKOSOSIO DAN SPIRITUAL
Status psikologis : □ Tenang □ Marah □ Gelisah □ Lain-lain, .……………………..…
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lain-lain
Keyakinan kesembuhan : □ Ya □ Tidak
STATUS EKONOMI
Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Pegawai negeri □ Pegawai swasta □ Pensiunan
□ Tidak bekerja □ Lain-lain
Jaminan : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □ Lain-lain, …………….
KEBUTUHAN EDUKASI
Tingkat pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain
Perlu penterjemah : □ Tidak □ Ya, sebutkan …………….……… Bahasa isyarat : □ Tidak □ Ya

Nama dan Tanda Tangan Perawat,

( ………………………………………… )
II. ASESMEN MEDIS
ANAMNESA
Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ Lain-lain, …………………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : E : …… M : …… V ….. EWS : …………………………
Tanda vital : TD …………. mmHg Nadi :…………… x/menit Suhu : …….. C ̊ Pernapasan……………..x/menit
BB : …..…. kg TB : …………… cm
Generalis :
a. Kepala : □ normal □ tidak normal ……………..………………………………………….
b. Mata : □ normal □ tidak normal …………………………………………………………
c. THT : □ normal □ tidak normal …………………………………………………………
d. Mulut : □ normal □ tidak normal ………………………………………………………..
e. Leher : □ normal □ tidak normal ……………………………………………………..…
f. Jantung : □ normal □ tidak normal ………………………………………………………..
g. Thoraks, paru-paru, payudara : □ normal □ tidak normal ………………………………………………………..
h. Abdomen : □ normal □ tidak normal ………………………………………………………..
i. Kulit dan sistem limfatik : □ normal □ tidak normal ………………………………………………………..
j. Tulang belakang dan anggota tubuh : □ normal □ tidak normal ………………………………………………………..
k. Sistem syaraf : □ normal □ tidak normal ………………………………………………………..
l. Genitalis, anus dan rektum : □ normal □ tidak normal ………………………………………………………..
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Radiologi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. EKG : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
4. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA
1. Diagnosa kerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Diagnosa diferensial : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

RENCANA (EDUKASI, DIAGNOSTIK, TERAPI, RUJUKAN)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama dan Tanda Tangan Dokter,

( ………………………………………… )