Template 1

WORKSHOP & SEMINAR SEKRETARIAT
Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka

BEDAH LAPAROSKOPI Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Email :rs.arsani@yahoo.com Phone: O717 – 4297825 / 38
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
KATA PENGANTAR
Workshop dan Simposium Bedah Laparoskopi merupakan program kerja Perhimpunan Bedah Endo-
Laparoskopik Indonesia (PBEI) yang diselenggarakan di berbagai provinsi di Indonesia. Bekerja sama
dengan Rumah Sakit Arsani, PPNI, dan IDI, kegiatan ini akan diadakan pada tanggal 12 Mei 2017.
Workshop dan simposium diadakan dalam satu hari. Pagi hingga siang diisi dengan workshop. Siang
hingga sore diisi dengan symposium. Narasumber pada kegiatan ini adalah ahli bedah laparoskopik
dari PBEI, yaitu dr. Errawan R. Wiradisuria, SpB-KBD, M. Kes; dr. Barlian Sutedja, SpB; dr. Imam, SpB-
KBD; dr. Reno Rudiman, SpB-KBD; DR. dr. M. Alsen Arlan, SpB-KBD, MARS.
Kegiatan ini diselenggarakan di Ballroom Hotel ST12 yang beralamat di Jln. Cut Nyak Dien, Parit
Padang Sungailiat dan diharapkan memiliki kapasitas dan fasilitas yang cukup untuk menunjang
kegiatan tersebut. Kami berharap rangkaian kegiatan ini dapat memberikan manfaat pada tenaga
medis yang ingin terus mengembangkan kemampuannya dalam ilmu bedah minimal invasif.
Sungailiat, Maret 2017
dr. Febbysinta Dewi

Ketua Panitia Pelaksana
01
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Memberikan update pengetahuan kepada dokter dan perawat tentang bedah laparoskopi.
2. Meningkatkan kemampuan dan keterampilan dokter dan perawat bedah dalam melakukan
tindakan bedah laparoskopi.
3. Melahirkan spesialis bedah dengan kemampuan melakukan bedah minimal invasif di Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung.
4. Menampung aspirasi dan keinginan para spesialis bedah untuk terus mengembangkan dan
memajukan ilmu bedah minimal invasif di Indonesia pada umumnya dan di Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung pada khususnya.
PENYELENGGARA
Kegiatan ini diselenggarakan oleh Perhimpunan Bedah Endo-Laparoskopik Indonesia (PBEI) bekerja
sama dengan IDI, PPNI, dan Rumah Sakit Arsani.
PESERTA
Kegiatan ini dapat diikuti oleh dokter spesialis bedah, dokter umum, perawat, dan mahasiswa
kedokteran atau keperawatan yang ingin menambah pengetahuan dan keterampilan dalam ilmu
bedah minimal invasif.
TEMA
Adapun tema kegiatan ini adalah Mengenal Lebih Dekat Bedah Minimal Invasif (Laparoskopi).
WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
Kegiatan ini akan diselenggarakan selama satu hari penuh, yaitu pada tanggal 12 Mei 2017. Pagi
hingga siang hari digunakan untuk workshop bedah laparoskopik dasar-lanjutan. Siang hingga sore
hari digunakan untuk simposium perkembangan bedah minimal invasif.
02
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
BENTUK KEGIATAN
Rangkaian acara dalam kegiatan ini yaitu:
 Simposium ilmiah
 Workshop
Kegiatan ini juga dilengkapi dengan acara hiburan, yaitu:
 Penampilan akustik band RS. Arsani
STRUKTUR KEPANITIAAN
 Terlampir (Lampiran 1)
RENCANA ANGGARAN DANA

 Terlampir (lampiran 2)
AGENDA ACARA
KETENTUAN SPONSORSHIP
DENAH RUANGAN
PROSEDUR PENDAFTARAN
FORMULIR REGRISTASI
03
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan semua pihak
yang terlibat untuk suksesnya kegiatan simposium dan workshop ini. Besar harapan kami kepada
Bapak/Ibu untuk turut berpartisipasi dan memberikan dukungan demi kelancaran kegiatan ini. Kami
sebagai pantia pelaksana mengucapkan banyak terima kasih.
Sungailiat, Maret 2017
PANITIA PELAKSANAN
WORKSHOP DAN SIMPOSIUM BEDAH LAPAROSKOPI
RUMAH SAKIT ARSANI
Ketua Panitia Sekretaris Panitia
dr. Febbysinta Dewi dr. Debianti Renisa

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Arsani
dr. Benedicta Wayan Suryani, SpM
04
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
LAMPIRAN 1
STRUKTUR KEPANITIAAN
Penanggung jawab : dr. Benedicta Wayan Suryani, SpM (Direktur RS Arsani)

dr. Mario G. B. Nara, SpPD (Wakil Direktur Medis RS Arsani)
Penasehat : dr. Yustinus Rurie Wirawan, SpB
Ketua : dr. Febbysinta Dewi
Wakil Ketua : dr. Prasetya Yulian Nugraha
Sekretaris : dr. Debianti Renisa
Rogo Prastowo, S.SI.
Bendahara : Dwi Indah Prahtiwi, A. Md.
Seksi Acara : dr. Dhita Putri Windari
dr. Feby Rianggie Dhitariza
Inggit Prastyono, S. Pd. I
dr. Lydia Margaretha
dr. Jessica Bratakencana
dr. Sanitya Dwiyuli
dr. Ananda Indrawan Prabowo
dr. Petricia
dr. Stevanus Jonathan
dr. Wedelia Sadina Putri
dr. Dila Junita
dr. Clarissa Tertia
dr. Kennytha Yoesdyanto
dr. Martha Restiana
Seksi Sponsorship : dr. Mario G. B. Nara, SpPD
Farida Novianty, S. Si., Apt.
Irna Rawati
Seksi Perlengkapan : DwikkyRamadhan, S. Psi
& Transportasi
Herman Prasetyo, S. Kep.
Seksi Konsumsi : Zulaiha Amd. Gz
dr. Bayu Adiputra
dr. Hairun Nisa
dr. Aulia Fitriani
Hotel ST12
Seksi Dokumentasi : Ruliandi Wendas, A. Ma.
& Publikasi
dr. Yehezkiel Kurniawan
05
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
LAMPIRAN 2
RENCANAN ANGGARAN DANA

1. Pemasukan
Sumber dana kegiatan seminar dan workshop ini diperoleh dari:
Simposium +
Registrasi Simposium Biaya
Workshop
a. Dokter Umum/Perawat 100 x Rp. 75.000 Rp. 7.500.000
b. Dokter Spesialis 15 x Rp. 200.000 Rp. 3.000.000
c. Dokter Spesialis Bedah 30 x Rp. 500.000 Rp. 15.000.000
Rp. 25.500.000
Sponsor Rp. 124.500.000
Total Rp. 150.000.000
2. Pengeluaran
A. Kesekretariatan Satuan Biaya
Tinta Print Rp. 150.000
Sertifikat 200 x Rp. 3.000 Rp. 600.000
Flashdisk Id Card 200 x Rp. 60.000 Rp. 12.000.000
Kertas HVS 2 x Rp. 40.000 Rp. 80.000
Notes 200 x Rp. 4.000 Rp. 800.000
Ballpoint 200 x Rp. 4.000 Rp. 800.000
Map 200 x Rp. 15.000 Rp. 3.000.000
Kwitansi 2 x Rp. 5.000 Rp. 10.000
Plakat 5 x Rp. 350.000 Rp. 1.750.000
06
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
B. ACARA Satuan Biaya

Doorprize Rp. 10.000.000
C. ILMIAH
Makalah
SKP IDI Rp. 1.000.000
SKP PPNI Rp. 500.000
Honor Pembicara 5x Rp. 3.000.000 Rp. 15.000.000
Akomodasi Pembicara dan tim
- Tiket Pesawat PP (CGK-PGK) 8 x Rp. 650.000 Rp. 11.200.000

(TJQ-CGK) 8 x Rp. 750.000
- Hotel 3 hari 2 malam 6 x Rp. 1.400.000 Rp. 8.400.000
D. PERLENGKAPAN & KONSUMSI
Sewa tempat dan sound system 200pax x Rp. 100.000 Rp. 20.000.000
Spanduk dan backdrop 40m² x Rp. 35.000 Rp. 1.400.000
Seragam panitia 50 orang x Rp. 85.000 Rp. 4.250.000
Buah meja 5 x 100.000 Rp. 500.000
E. Publikasi dan Dokumentasi
Poster 20 x Rp.10.000 Rp. 200.000
TOTAL Rp. 91.640.000
07
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
LAMPIRAN 3
AGENDA ACARA
WORKSHOP (07.30 – 11.30)
07.30 - 08.00 Registrasi Ulang

08.00 - 08.30 Pembukaan Kegiatan oleh Direktur RS Arsani
Perkenalan Instruktur dari PBEI
08.30 - 10.00 Demo
10.00 - 10.30 Coffee Break
10.30 - 11.30 Lanjutan Demo
11.30 Penutupan workshop
SEMINAR ( 13.30 – 17.45)
13.30 – 14.00 Registrasi Ulang

14.00 – 15.00 Pembukaan
- Direktur RS Arsani
- Ketua/anggota PBEI
- Doa
15.00 – 15.30 Coffee Break
15.30 – 15.45 Perkembangan Minimal Invasive di Indonesia
(Pembicara : dr. Barlian, Sp.B)
(Moderator : Ketua IDI Cab. Bangka)
15.45 – 16.00 Laparoscopic Appendectomy
(Pembicara : PABI BABEL)
16.00 – 16.45 Laparoscopic Cholecystectomy
(Pembicara : PBEI)
16.45 – 17.30 Diskusi dan Demo Laparoscopic
17.30 – 17.45 Doorprize
17.45 Penutup
08
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
LAMPIRAN 4
KETENTUAN SPONSORSHIP
A. KRITERIA SPONSOR
Dalam kegiatan ini ada empat tipe sponsorshipyang disediakan, yaitu Sponsor Tunggal,
Sponsor Platinum, Sponsor Gold, dan Sponsor Silver.
Berikut rincian kontribusi Sponsor berdasarkan tipe Sponsorship yang dipilih:

NO TIPE SPONSORSHIP KONTRIBUSI
1 SPONSOR TUNGGAL Pembiayaan kegiatan sebesar Rp 125.000.000,-
2 SPONSOR PLATINUM Pembiayaan kegiatan sebesar Rp 50.000.000,-
3 SPONSOR GOLD Pembiayaan kegiatan sebesar Rp 25.000.000,-
4 SPONSOR SILVER Pembiayaan kegiatan sebesar Rp 10.000.000,-
Selain keempat tipe sponsorship tersebut, dapat dilakukan pembicaraan dan kesepakatan
khusus dengan Panitia Pelaksana Kegiatan tentang kontribusi Sponsor serta keuntungan
yang diberikan oleh Panitia Pelaksana.
Jenis Sponsorship yang lain dapat berupa:

1. Donasi Fresh Money
2. Kebutuhan perlengkapan workshop
3. Seminar Kit (tas, pulpen, notebook)
4. Doorprize (external hardisk, power bank, mi band, dll)
5. Plakat Souvenir untuk narasumber
09
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
B. HAK SPONSOR
Berdasarkan tipe sponsorship yang dipilih, kami sebagai Panitia Pelaksana memberikan keuntungan
untuk masing-masing perusahaan yang berpartisipasi dengan rincian sebagai berikut:
NO KEUNTUNGAN MENJADI SPONSOR TUNGGAL PLATINUM GOLD SILVER

1 Sponsor satu-satunya dalam kegiatan
√
Workshop dan Simposium Laparoskopi
2 Presentasi Produk 10 Menit (Simposium) √
3 Disebut oleh MC di Workshop dan Simposium √ √ √
4 Iklan video di setiap break acara √ √
5 Bisa memasang umbul-umbul pada lokasi
√ √
kegiatan
6 Stand/Booth
Ukuran 2 x 3 meter √ (semua
√ √ √
stand)
7 Disebut oleh MC di setiap pergantian sesi
√ √ √ √
Workshop dan Simposium
8 Space untuk pemasangan spanduk pada:
Bagian dalam gedung √
Bagian luar gedung √ √ √ √
9 Pemasangan Logo pada Backdrop panggung XXL XL L M
10 Bisa membagikan door prize pada peserta
√ √ √ √
kegiatan
11 Bisa memasukkan/membagikan brosur pada
√ √ √ √
seminar kit peserta kegiatan
10
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
LAMPIRAN 5
DENAH
Pembicara
Disp Disp
Meja Peserta
Meja Konsumsi
Pintu Masuk
11
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
LAMPIRAN 6
PROSEDUR PENDAFTARAN
1. Mendaftarkan diri melalui panitia Sekretariat seminar dan Workshop dengan contact
person:
 dr. Dhita Putri Windari (085268029855 | Telepon/Whatsapp)
 dr. Aulia Fitriani (081229558151 |Telepon/Whatsapp)
2. Melakukan pembayaran berdasarkan biaya yang telah ditentukan melalui rekening:

Bank : Bank Sumsel Babel
Atas Nama : Rumah Sakit Arsani
No. Rekening : 145-610-0189
3. Mengirimkan bukti transfer pembayaran kepada contact person atau email ke

rs.arsani@yahoo.com.
12
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
LAMPIRAN 7
FORMULIR KESEPAKATAN KERJASAMA
Pada hari ini, _____________, tanggal ____, bulan _______________, tahun 2017.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : dr. Benedicta Wayan Suryani, SpM
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Arsani
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : _________________________________________________
Jabatan : _________________________________________________
Perusahaan : _________________________________________________
Berkedudukan di : _________________________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menerima kerjasama dengan PIHAK PERTAMA dalam bentuk
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban memenuhi kompensasi untuk PIHAK KEDUA sesuai
dengan isi PROPOSAL atau yang telah disepakati bersama.
2. PIHAK KEDUA akan meyelesaikan minimal 50% dari biaya kerjasama pada saat
penandatanganan KERJASAMA
3. PIHAK KEDUA berkewajiban menyelesaikan seluruh biaya kerjasama selambat
lambatnya 10 hari sebelum kegiatan berlangsung dan apabila tdak dapat dipenuhi maka
kerjasama dianggap BATAL, uang muka sebesar 50% tidak dapat kembali.
13
4. PEMBATALAN:
a. Jika pembatalan dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam jangka waktu 10 hari sebelum
kegiatan berlangsung UANG MUKA 50 % TIDAK KEMBALI
b. Jika pembatalan dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam jangka waktu 5 hari sebelum
kegiatan berlangsung dikenakan biaya 100% DARI BIAYA KERJASAMA
c. Jika PIHAK PERTAMA yang membatalkan, maka UANG MUKA akan dikembalikan
kepada PIHAK KEDUA.
5. PIHAK KEDUA telah menyetujui semua ketentuan yang diajukan PIHAK PERTAMA.
6. Kesepakatan lain yang tidak tercantum dalam proposal ini dapat dibicarakan kemudian.
7. Pembayaran dilakukan melalui Rekening:

No. Rekening : 145-610-0189
Sungailiat, ____ , ______________ 2017
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
dr. Benedicta Wayan Suryani, SpM ______________________________
14
DANA YANG DIBERIKAN
 TUNAI : Sejumlah Rp _____________________
 TRANSFER ke Rekening Panitia Pelaksana:
No. Rekening : 145-610-0189
Sungailiat, ____ , ______________ 2017
PARTISIPAN PENERIMA
(_____________________________) (_____________________________)
15

Template 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WORKSHOP & SEMINAR SEKRETARIAT

Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten Bangka

Sungailiat, Maret 2017

dr. Febbysinta Dewi

MAKSUD DAN TUJUAN

WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

RENCANA ANGGARAN DANA

Sungailiat, Maret 2017

Ketua Panitia Sekretaris Panitia

dr. Febbysinta Dewi dr. Debianti Renisa

Direktur Rumah Sakit Arsani

dr. Benedicta Wayan Suryani, SpM

Penanggung jawab : dr. Benedicta Wayan Suryani, SpM (Direktur RS Arsani)

RENCANAN ANGGARAN DANA

b. Dokter Spesialis 15 x Rp. 200.000 Rp. 3.000.000

c. Dokter Spesialis Bedah 30 x Rp. 500.000 Rp. 15.000.000

Sponsor Rp. 124.500.000

Total Rp. 150.000.000

Sertifikat 200 x Rp. 3.000 Rp. 600.000

Flashdisk Id Card 200 x Rp. 60.000 Rp. 12.000.000

Kertas HVS 2 x Rp. 40.000 Rp. 80.000

Notes 200 x Rp. 4.000 Rp. 800.000

Ballpoint 200 x Rp. 4.000 Rp. 800.000

Map 200 x Rp. 15.000 Rp. 3.000.000

Kwitansi 2 x Rp. 5.000 Rp. 10.000

Plakat 5 x Rp. 350.000 Rp. 1.750.000

B. ACARA Satuan Biaya

SKP IDI Rp. 1.000.000

SKP PPNI Rp. 500.000

Honor Pembicara 5x Rp. 3.000.000 Rp. 15.000.000

Akomodasi Pembicara dan tim

- Tiket Pesawat PP (CGK-PGK) 8 x Rp. 650.000 Rp. 11.200.000

- Hotel 3 hari 2 malam 6 x Rp. 1.400.000 Rp. 8.400.000

D. PERLENGKAPAN & KONSUMSI

Spanduk dan backdrop 40m² x Rp. 35.000 Rp. 1.400.000

Seragam panitia 50 orang x Rp. 85.000 Rp. 4.250.000

Buah meja 5 x 100.000 Rp. 500.000

E. Publikasi dan Dokumentasi

Poster 20 x Rp.10.000 Rp. 200.000

TOTAL Rp. 91.640.000

07.30 - 08.00 Registrasi Ulang

SEMINAR ( 13.30 – 17.45)

13.30 – 14.00 Registrasi Ulang

Berikut rincian kontribusi Sponsor berdasarkan tipe Sponsorship yang dipilih:

2 SPONSOR PLATINUM Pembiayaan kegiatan sebesar Rp 50.000.000,-

3 SPONSOR GOLD Pembiayaan kegiatan sebesar Rp 25.000.000,-

4 SPONSOR SILVER Pembiayaan kegiatan sebesar Rp 10.000.000,-

Jenis Sponsorship yang lain dapat berupa:

NO KEUNTUNGAN MENJADI SPONSOR TUNGGAL PLATINUM GOLD SILVER

2. Melakukan pembayaran berdasarkan biaya yang telah ditentukan melalui rekening:

3. Mengirimkan bukti transfer pembayaran kepada contact person atau email ke

7. Pembayaran dilakukan melalui Rekening:

Bank : Bank Sumsel Babel

Sungailiat, ____ , ______________ 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Benedicta Wayan Suryani, SpM ______________________________

No. Rekening : 145-610-0189

Sungailiat, ____ , ______________ 2017

Anda mungkin juga menyukai

Sungailiat, , __________ 2017

Sungailiat, , __________ 2017