KOP FKTP

Pontianak, 2018

Yth

BPJS Kesehatan KC Pontianak

Di

Tempat

SURAT PENGANTAR KLAIM NON KAPITASI

Nomor :

No Uraian Rincian Kasus dan Biaya Keterangan

Bersama ini disampaikan
Klaim Non Kapitasi bulan
Pelayanan..... sejumlah
Rp. ...... dengan rincian
sebagai berikut :
1. RITP Kasus : 0 Rp. 0 NIHIL
2. Persalinan Kasus : 2 Rp. 1.400.000,-
3. Pelayanan tindakan Kasus : 0 Rp. 0 NIHIL
pasca persalinan
puskesmas PONED
4. ANC Kasus : 0 Rp. 0 NIHIL
5. PNC Kasus : 0 Rp. 0 NIHIL
6. KB Kasus : 2 Rp. 30.000,-
7. Pra Rujukan pada Kasus : 1 Rp. 125.000,-
komplikasi kebidanan
dan atau neonatal
8. Ambulan Kasus : 0 Rp. 0 NIHIL
9. Protesa Gigi Kasus : 0 Rp. 0 NIHIL
10. Skrining Kesehatan (IVA Kasus : 0 Rp. 0 NIHIL
Papsmear Krioterapi)
11. Kasus : Rp.
12. Kasus : Rp.
13. Kasus : Rp.

Pimpinan FKTP

Ttd

(.................................)