I EVALUASI TERHADAP PROSEDUR

PENYAMPAIAN INFORMASI

No. Dokumen
No. Revisi
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit

Halaman

SRI SUPARTINAH
PUSKESMAS
NIP. 19690313 198911 2002
MANDOR

NO KEGIATAN YA TIDAK
.
1 Apakah penanggungjawab layanan klinis menyiapkan instrumen
evaluasi kejelasan informasi yang disampaikan ?
2 Apakah penanggungjawab layanan klinis meenentukan sasaran
kegiatan, yaitu pasien yang diberikan pendidikan kesehatan ?
3 Apakah penanggungjawab layanan klinis membagikan instrumen
evaluasi kepada petugas di tiap – tiap poli ?
4 Apakah petugas memberikan informasi sesuai rencana asuhan ?

5. Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk

menanyakan informasi yang kurang dimengerti ?
6. Apakah petugas meminta pasien mengulang informasi yang
diberikan ?
7. Apakah petugas mengisi instrumen evaluasi terhadap
penyampaian informasi ?
8. Apakah petugas mengakhiri penjelasan ?

9. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan ?

10. Apakah petugas menyerahkan instrumen yang telah diisi kepada
penanggungjawab pelayanan klinis ?
11. Apakah penanggungjawab layanan klinis merekap hasil evaluasi ?
12. Apakah penanggungjawab layanan klinis melaporkan hasil
kepada Puskesmas ?

Rumus Complience Rate ( CR )

Ʃ Ya
CR= x 100 %
Ʃ Ya+Tidak

CR =