KATA PENGANTAR

Undang – Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 9 menyebutkan
bahwa Rumah Sakit berkewajiban untuk memenuhi hak pasien dan mengedepankan
patient satisfaction. Oleh sebab itu disusunlah buku Panduan Asesmen Pasien yang
bertujuan mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif secara seragam di
rumah sakit.
Panduan Asesmen Pasien ini adalah prosedur rumah sakit dalam mengevaluasi data
pasien dengan standar baku yang telah ditetapkan oleh manajemen rumah sakit, dimana
prosedur ini harus dipatuhi oleh semua instalasi/ unit pelayanan di lingkungan Rumkit Tk
IV 04.07.01 Tegal. Panduan ini bertujuan meningkatkan kepuasan pasien serta
meningkatkan mutu pelayanan.
Buku panduan ini disusun bersama – sama antara bidang Pelayanan, tim dan
perwakilan Pokja AP (Asesmen Pasien) yang merupakan bagian dari panitia akreditasi
Rumkit Tk IV 04.07.01 Tegal dalam upaya meningkatkan kepuasan pasien.
Akhir kata semoga buku ini dapat digunakan sebagaimana mestinya, sehingga
bermanfaat bagi seluruh tenaga medis, perawat, serta tenaga gizi dalam memberikan
pelayanan yang aman dan bermutu menuju kepuasan pasien. Kritik dan saran untuk
perbaikan buku panduan ini akan menambah kesempurnaan penyusunan panduan
dimasa mendatang.

Tim Penyusun

i
 SAMBUTAN
KARUMKIT RUMAH SAKIT TK IV 04.07.01 TEGAL

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Rumkit Tk IV 04.07.01 Tegal merupakan rumah sakit umum Tipe D yang selalu
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. Oleh karenanya kita sambut dengan hangat
penerbitan buku Panduan Asesmen Pasien tahun 2019 yang telah disusun oleh Bidang
Pelayanan Medik dan Pokja AP (Asesmen Pasien) Rumkit Tk IV 04.07.01 Tegal.
Proses penyusunan buku ini bertujuan dapat memenuhi kebutuhan dalam proses
asesmen terkini. Panduan ini menjadi pegangan bagi seluruh tenaga medis, perawat serta
tenaga gizi yang bertugas memberikan pelayanan di Rumkit Tk IV 04.07.01 Tegal.
Semoga buku Panduan Asesmen Pasien ini bermanfaat dan digunakan dengan baik,
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan, meningkatkan keselamatan pasien serta
meningkatkan kepuasan pasien.
Penghargaan kami berikan kepada editor yang telah menyelesaian penyusunan
buku ini dengan sebaik – baiknya.

Wasalamu’alaikum Wr. Wb.

TEGAL, JANUARI 2019

Ditetapkan di Tegal
Kepala Rumah Sakit TK IV 04.07.01

dr.Sandi fitriardi,Sp.S
Mayor Ckm NRP 11040000860975

ii
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..........................................................................................i

Kata Sambutan Karumkit ..........................................................................ii
Daftar Isi ...................................................................................................iii
BAB I DEFINISI....................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP .....................................................................2
BAB III TATA LAKSANA ........................................................................7
BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................28
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................29

iii
 BAB I
DEFINISI

A. DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat mengevaluasi
data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat dan nutrisionis mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam rekam medis.
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dan nutrisionis mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atau kondisi klinisnya.
5. Asesmen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen/ SMF terkait.
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
7. DPJP adalah seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien.
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Kategori Asesmen Pasien

a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperolah informasi terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/
asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam praktiknya dokter, perawat dan
nutrisionis harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen
pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber – sumber lain (misalnya:
profil terapi obat, rekam medis dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan – keputusan terkait: (a) status kesehatan; (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan: (c) intervensi guna mencegah permasalahan kesehatan
yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil – hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara

dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.
ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN MEDIS ASESMEN GIZI

KEPERAWATAN

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN

SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

2
 Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang
signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.
Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring
yang menjelaskan faktor – faktor yang akan menentukan pencapaian hasil – hasil nyata
yang diharapkan pasien.

B. Alur Masuk Rawat Inap

C. Alur Masuk Rawat Jalan

3
4
D. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Planning). Bagian subjektif (S) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau
yang merawat. Jenis infornasi dalam bagian ini meliputi :
a. Keluhan/ gejala – gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata – katanya sendiri (keluhan utama)
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala – gejala (riwayat penyakit
saat ini)
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)

5
 d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan dari
profil obat yang terkomputerisasi)
e. Alergi
f. Riwayat sosial dan/ atau keluarga
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
Bagian Objektif (O) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes –tes diagnostik dan
laboratorium dan terapi obat.

Bagain Asesmen (A) menilai kondisi pasien untuk diterapi.

Bagian Plan (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi
yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk
menilai perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien.
Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,
keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/ terapeutik serta asuhan pasien.

E. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan Hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien dengan melakukan :
1. Anamnesis
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit terdahulu dan terapinya
d. Riwayat alergi
e. Riwayat penyakit dalam keluarga
f. Riwayat pekerjaan
g. Riwayat tumbuh kembang
2. Pemeriksaan Fisik
a. Generalis
1) Kepala
2) Mata
3) THT Leher
4) Mulut
5) Jantung & pembuluh darah
6) Thoraks, paru – paru, payudara
7) Abdomen
8) Kulit dan sistem limfatik
9) Tulang Belakang dan anggota tubuh
10) Genitalia, anus dan rectum
11) Ektremitas
b. Lokalis
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
c. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

7
B. Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan adalah serangkaian proses yang berlangsung saat
pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain:
1. Keluhan utama :
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, Jantung, paru, dll
c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri :
a. Digunakan skala 1 – 10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Lokasi
3. Aktifitas dan istirahat :
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot, sering jatuh
c. Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, > 2 bantal/ posisi tidur fowler, semifowler
4. Proteksi :
a. Status mental orientasi baik, disorientasi, gelisah, tidak ada respon
b. Risiko jatuh tidak risiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi :
a. Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kiri
b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c. Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d. Kondisi hubungan dengan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll
6. Eliminasi :
a. BAB normal, konstipasi/ obstipasi, diare, colostomy, iliostomi
b. BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinesia dll
7. Respon emosi :
a. Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
b. Respon kognisi pasien/ keluarga : Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,
perawatan, diet, biaya dll
8. Sistem sosio spiritual:
a. Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang – kadang

8
 b. Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c. Luas rumah

C. Asesmen Gizi
Skrining/ penyaringan gizi dapat dilakukan pada asesmen awal medis atau
keperawatan sehingga dapat memberikan indikasi bahwa pasien membutuhkan
asesmen lebih lanjut/ lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsional.
Asesmen lebih mendalam ini penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
intervensi nutrisional dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau
pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi
potensial yang terbaik. Asesmen gizi dilakukan oleh perawat di IGD pada saat pasien
datang.
Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau
fungsional adalah melalui kriteria skrining. Metode skrining gizi menggunakan kriteria
Malnutrition Screening Tool (MST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk atau obesitas. Untuk pasien
anak >5 tahun menggunakan PYMS (Pediatric Yorkhil Manutrition Score) dan < 5 tahun
menggunakan PYMS (Pediatric Yorkhil Manutrition Score) dengan grafik Z – Score
(WHO, 2005).

a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa

Langkah - langkah MST adalah sebagai berikut:
1) Identifikasi apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/ tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a) Jika tidak maka skor 0
b) Jika tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) maka skor 2
c) Jika ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1 – 5 Kg maka skor 1
 6 – 10 Kg maka skor 2
 11 – 15 Kg maka skor 3
 > 15 kg maka skor 4
 Tidak tahu berapa kilo penurunannya maka skor 2
2) Identifikasi apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/ kesulitan menerima makanan?

9
 a) Jika tidak maka skor 0
b) Jika ya maka skor 1
3) Identifikasi apakah pasien menderita sakit berat ?
a) Jika tidak maka skor 0
b) Jika ya maka skor 2
Keterangan :
Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi antara lain : pasien rawat ICU,
penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (perdarahan ileus, peritonitis, ascites
massif, tumor infraabdomen besar, post operasi), gangguan pernafasan berat,
keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati,
diabetes mellitus, atau kondisi sakit berat lainnya.
Kesimpulan skrining pasien dewasa : jika total skor lebih dari 2 maka dirujuk ke
dietisien untuk dilakukan asesmen gizi. Jika total skor kurang dari 2 maka
dilakukan skrining ulang 7 hari atau 14 hari mendatang.

b. Asesmen Gizi Pasien Anak

1) Asesmen Gizi Pasien Anak > 5 tahun menggunakan PYMS, langkah – langkah
dari PYMS antara lain :
a) Hitung nilai IMT anak, apakah nilai IMT anak berada di bawah nilai cut off
tabel IMT rujukan? (Ya/ Tidak)
b) Apakah anak mengalami penurunan berat badan? (Ya/ Tidak)
c) Apakah asupan makanan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir? (Ya/ Tidak)
d) Apakah status gizi anak akan dipengaruhi oleh penyakit atau kondisi
kesehatan? (Ya/ Tidak)
Kesimpulan : Jika ada jawaban ya dengan jumlah 1 atau lebih maka harus dirujuk
ke dietisien untuk dilakukan asesmen gizi.
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < 5 tahun
Menggunakan PYMS dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB/ TB, BB/
U, TB/ U, Usia 0 – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah
muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
 >3 SD : Obesitas
 2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
 2 SD – 2 SD : Gizi Baik

10
  2 SD – 3 SD : Gizi Kurang
 3 SD : Gizi Buruk
Langkah – langkah penilaiannya antara lain :
a) Hitung nilai Z - Score anak, apakah nilai Z - Score anak berada di bawah nilai
cut off tabel Z – Score rujukan? (Ya/ Tidak)
b) Apakah anak mengalami penurunan berat badan? (Ya/ Tidak)
c) Apakah asupan makanan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir? (Ya/ Tidak)
d) Apakah status gizi anak akan dipengaruhi oleh penyakit atau kondisi
kesehatan? (Ya/ Tidak)
Kesimpulan : jika ada jawaban ya dengan jumlah 1 atau lebih maka harus dirujuk
ke dietisien untuk dilakukan assesmen gizi.

D. Asesmen Risiko Jatuh

1. Risiko jatuh pada pasien dewasa
a. Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa :
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
1) Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
2) Menutup pagar tempat tidur/ brankard
3) Orientasi pasien/ penunggu tentang lingkungan/ ruangan
4) Letakkan tanda “kewaspadaan jatuh” pada panel informasi pasien
5) Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko jatuh pada gelang
identifikasi
6) Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan
keluarga
b. Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(skala jatuh morse) sebagai berikut :
Faktor risiko Skala Poin Skor
Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder ( Ya 15
 2 diagnosis medis ) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada / kursi roda / perawat / 0
tiring baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
11
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ tirah baring/ imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori :
Risiko Tinggi =  45
Risiko Rendah = 25 – 44
Tidak ada Risiko = 0 – 24
2. Asesmen risiko jatuh pada anak – anak
a. Pencegahan risiko jatuh pasien anak – anak :
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
1) Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi roda terkunci
2) Pagar sisi tempat tidur/ brankard dalam posisi berdiri/ terpasang
3) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
4) Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
5) Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien
Asesman risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai
berikut :
Faktor Risiko Skala Poin Skor
Pasien
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Wanita 1
Diagnosa Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3
anorexia, syancope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Gangguan Kognitif Keterbatasan daya piker 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa 1
hambatan
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi/ balita yang 4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ 3
bayi balita dalam ayunan
12
 Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
Pembedahan, Lebih dari 48 jam/ tidak ada respon 1
sedasi, dan anastesi
Penggunaan obat – Penggunaan bersamaan sedative, 3
obatan barbiturate, anti depresan, diuretic,
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obat – obatan lainnya/ tanpa obat 1
TOTAL
Kategori :
Skor : 7 – 11 Risiko Rendah (RR)
 12 Risiko Tinggi (RT)

E. Asesmen Nyeri
1. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambaran NRS (Numerical Rating Scale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

a. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
b. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari – hari)
 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari – hari)
 7 – 10 = nyeri barat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari – hari)
c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker Faces Pain Scale

13
d. Perawat menanyakan mengenai factor yang memperberat dan memperingan nyeri
kepada pasien
e. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
1) Lokasi nyeri
2) Kualitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
3) Onset, durasi, dan factor pemicu
4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari
6) Obat – obatan yang dikonsumsi pasien
f. Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri
g. Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien
yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
1) 15 menit setelah intervensi obat injeksi
2) 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
3) 1 X/ shift bila skor nyeri 1 – 3
4) Setiap 3 jam bila skor 4 – 6
5) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
6) Dihentikan bila skor nyeri 0
h. Tata laksana nyeri :
1) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
2) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tata laksana nyeri kepada
pasien yang sadar/ bangun
3) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri  4. Asesmen dilakukan 1 jam
setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri  3
4) Sebisa mungkin berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri
5) Nilai ulang efektifitas pengobatan
6) Tatalaksana non – farmakologi

14
  Berikan heat/ cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/ pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
 Distraksi/ pengalih perhatian
i. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2) Menenangkan ketakutan pasien
3) Tatalaksana nyeri
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah

F. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan
a) Irama nafas
b) Suara nafas tambahan
c) Sesak nafas
d) Batuk, sputum
e) Alat bantu nafas, mode, SaO2
2) Kardiovaskuler
a) Irama jantung
b) Akral
c) Pulsasi
d) Perdarahan
e) Cvc
f) Tekanan darah nadi, map, suhu
g) Lain – lain
3) Persyaratan
a) GCS
b) Kesadaran

15
 c) ICP
d) Tanda – tanda peningkatan TIK
e) Konjungtiva
f)Lain – lain
4) Perkemihan
a) kebersihan area genetalia
b) Jumlah cairan masuk
c) Buang air kecil
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) Nafsu makan
b) NGT
c) Porsi makan
d) Minum
e) Mulut
f)Mual, muntah
g) Buang air besar
h) Lain - lain
6) Muskuloskelektal/ Integumen
a) Kemampuan pergerakan sendi
b) Warna kulit
c) Edema
d) Dekubitus
e) Luka
f)Kontraktur
g) Fraktur
h) Jalur infuse
i) Lain – lain

G. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1. Bimbingan doa yang diinginkan
2. Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien
3. Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual

16
 4. Metode kunjungan yang diharapkan
5. Kebutuhan rohani pasien

H. Asesmen Kebutuhan Privasi

1. Privasi yang diinginkan
2. Pada saat wawancara klinis
3. Pada saat pemeriksaan fisik
4. Pada saat perawatan
5. Lain – lain

I. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen berupa :
1. Keadaan umum :
a. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b. Tonus otot : normal, meningkat, menurun/ fleksi
c. Respon kepada orang tua/ pengasuh : gelisah, menyenangkan
2. Kepala :
a. Tanda trauma
b. Ubun – ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau menonjol
3. Wajah
a. Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflex cahaya
b. Hidrasi : air mata, kelembaban mukosa mulut
4. Leher : kaku kuduk
5. Dada
a. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b. Auskultasi : suara napas meningkat/ menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung : regular, kecepatan, murmur
6. Abdomen : distensi, kaku, nyeri, hematoma
7. Anggota gerak :
a. Nadi brakialis
b. Tanda trauma
c. Tonus otot, pergerakan simetris

17
 d. Suhu dan warna kulit, capillary refill
e. Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8. Pemeriksaan neurologis

J. Asesmen Penyakit Dalam

Di IGD setelah tanda vital (Tekanan darah, Nadi, Laju pernapasan, Keadaan umum,
kemudian perhatikan derajat kesakitan untuk menentukan triase :
1. Gawat darurat
2. Darurat tidak gawat
3. Sakit biasa
Secara umum untuk pemeriksaan tanda vital dan keadaan umum dilakukan secara
Holistik.
1. Bentuk tubuh
a. Atletikus : jarang berhubungan penyakit kronik/ metabolik
b. Piknikus : berhubungan dengan penyakit metabolik
c. Kurus : biasanya berhubungan dengan penyakit kronik
2. Kepala
a. Bentuk : mesochepal/ tidak
b. Mata : ikterik, anemis, perdarahan retina, eksoptalmus
c. Hidung : epistaksis
d. Hidung tersumbat : polip/ rhinitis
e. Gigi dan mulut : karies dentis, stomatitis
3. Thorax
Bentuk
a. Simetris
b. Asimetris : - fibrosis paru
- Atelektasis
- Scoliosis
c. Thorax empisematous : PPOK
4. Jantung
a. Besar jantung (perkusi)
b. Bising jantung
c. Denyut jantung : - denyut jantung/ menit
- Regular/ irreguler

18
 d. Gallop ritme
5. Paru
a. Perkusi : - sonor
- Hipersonor: • empisema
• pnemothorax
- Pekak : • efusi pleura
• fibrosis/ atelektasis (lokasi Apex)
b. Palpasi
Gerakan paru simetris atau tidak, kelainan satu sisi paru
c. Auskultasi
Ronkhii, wheezing, tidak terdengar suara napas, efusi, fibrosis, pnemothorax
6. Abomen
a. Inspeksi
1) Venektasi : tumor
2) Buncit : • asites
• masa abdomen
3) Gerakan usus : akut abdomen
b. Perkusi
1) Pekak : asites/ massa abdomen
2) Meteoristik : ileus/ peritonitis
3) Normal
c. Palpasi
Nyeri tekan :
1) Akut abdomen, abses hepar, kolesistitis, apendisitis
2) Hepatomegali, splenomegali, masa abdomen
d. Auskultasi
Bunyi usus :
1) Lemah : ileus paralitik
2) Hiperperistaltik : ileus obstruktiv
7. Ekstrimitas
a. Superior
1) Anemis
2) Liver palm di telapak tangan : sirosis hepatis
3) Tonus otot

19
 4) Kekuatan: hemiparese, penyakit kronik
b. Inferior
1) Edema tungkai : penyakit jantung, penyakit hati kronik, dll
2) Tonus yang tinggi di gastroknemius : tetanus
3) Kelemahan otot : hemiparese
4) Hipaestesi : neuropati

K. Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut :
1. Keluhan utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f)Riwayat penyakit keluarga
2. Status generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain – lain
3. Lokasi
a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
4. Status lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi pada kulit
c) Pemeriksaan infeksi menular seksual
5. Diagnosa kerja
a) Pemeriksaan penunjang
b) Diagnosa
6. Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7. Tindakan

20
 Jenis tindakan

L. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan
status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien
selanjutnya. Tahapan asesmen berupa :
1. Tanda vital : nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas)
2. Mata : ukuran dan reflek cahaya pupil
3. Pergerakan : apakah keempat ekstrimitas bergerak simetris
4. Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) : secara akurat
menggambarkan fungsi cerebri :
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaran nya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons
terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.
Mata Terbuka spontan 4
(Eye) Terbuka saat dipanggil/ diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi/ bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespon 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
(Motorik) Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak
> Usia 2 tahun < Usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3

21
 Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang 2
nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi/ bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap 3
rangsang nyeri
Suara yang tidak dapat Merintih, mengerang 2
dimengerti (erangan,
teriakan) Tidak merespons 1
Tidak merespons
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5
terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4
rangsang nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota 3
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri nyeri 2
Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang 1
nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 8 = berat

1. Perawatan
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen
keperawatan anak dan neonatus :
a. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnosa
b. Keluhan utama :
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu
3) Riwayat penyakit keluarga
4) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
5) Riwayat alergi

22
c. Pertumbuhan dan perkembangan
d. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0 – 7 semakin tinggi
score semakin nyeri
e. Dampak hospitalisasi (Psikososial) : orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
f. Pemeriksaan fisik
1) B1
 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
 Alat bantu oksigen
2) B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung teratur/ tidak teratur, S1/ S2 tunggal
 Akral hangat, kering, merah, pucat dingin
 Conjungtiva anemis ya/ tidak
3) B3
 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
 Sclera mata ikterus, hiperemis
 Panca indera tidak ada gangguan/ ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/ tidak
 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun – ubun datar
cekung/ cembung
 Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan lemah, paralise, aktif
 Kejang subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/ tidak
4) B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/ tidak
 Produksi urine, jam, warna jernih, keruh, bau
 Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll

23
  Alat bantu kateter, cystotomi dll
5) B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah,
puasa
 Anus ada/ tidak
 BAB berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/ lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/ tidak ada
 Kelainan labioschizis, palatoschizis, gnatoschizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lender kering, lesi
6) B6
 Pergerakan sendi bebas, terbatas
 Warna kulit pucat, ikterus, sianotik, hiperpigmentasi
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
 Kepala bersih, kotor, bau. Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
 Turgor baik, sedang, jelek
 Oedem tidak ada/ ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g. Alat genital
 Laki –laki testis sudah/ belum turun, rugae jelas/ tidak jelas, hipospadia ada/
tidak ada
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menonjol
h. Sosial ekonomi
 Biaya perawatan sendiri, perusahaan
 Status anak diharapkan/ tidak diharapkan
 Kontak mata ya/ tidak
 Menggendong ya/ tidak

2. Kebidanan

24
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain :
a. Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah :
1) After pain (mules – mules pada perut)
2) Masalah pengeluaran lochea
3) Nyeri pada bekas jahitan
4) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
5) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
b. Riwayat keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
c. Riwayat menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
d. Riwayat perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) Cerai
e. Riwayat obstetrik
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaan anak sekarang

25
 g) menyusui
f. Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) lamanya
g. Riwayat hamil ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
h. Riwayat penyakit yang lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya
sekarang
i. Riwayat alergi
Apakah pernah mengalami alergi
j. Riwayat penyakit keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus
saat ini yang diderita oleh ibu
k. Riwayat ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi
l. Kebutuhan biopsikososial
1) Pola makan
2) Pola minum
3) Pola eliminasi
4) Pola istirahat
5) Psikologi
6) Dukungan social
7) Spiritual

m. Data obyektif
1) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperature, pernafasan, keadaan
umum pada setiap kasus. Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap
seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus
diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi

26
 atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam
(Sarwono, 2008).
2) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
3) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia
n. Prosedur invasif
Alat yang terpasang saat ini meliputi : infus intravena, central line, dower catether,
selang NGT.
o. Kontrol risiko infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan

27
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pendokumentasian pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting

dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktik kedokteran
bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya anda tidak melakukannya”. Dokumentasi
adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien
tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode
berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan beragam format
cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir, akan tetapi, harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri – ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi
agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi : informasi tersusun rapi,
terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.
Proses asesmen dan reasesmen pasien yang dilakukan di rumah sakit harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien baik pasien rawat jalan maupun pasien
rawat inap. Pendokumentasian dilakukan oleh disiplin klinis yang sudah ditetapkan.
Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien dilaksanakan dalam waktu 24 jam
pertama sejak rawat inap atau rawat jalan. Semua temuan pada asesmen pasien dicatat
dalam rekam medis pasien.
Pasien yang dirawat inap ulang dalam waktu kurang dari 30 hari tidak perlu
dilakukan asesmen awal sedangkan jika pasien dirawat inap lebih dari 30 hari harus
dilakukan asesmen awal ulang medis dan keperawatan. Semua tindakan medis harus
diasesmen sebelum tindakan dilakukan dan harus dicatat dalam rekam medis pasien.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment.
Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary and
secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy;
2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patient
education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

29