PROFIL INDIKATOR PRIORITAS RS BAYU ASIH

KOMITE PMKP RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

2018
INDIKATOR AREA KLINIK

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

RSUD “BAYU ASIH”
Jl.Veteran No.39 ( (0264) 200100-202215 Fax (0264) 202215
 P U R W A K A R T A 41115

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

1. ASESMEN PASIEN
JUDUL Persentase kelengkapan assesmen awal keperawatan 1x 24 jam

TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &

outcome
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan asesmen awal keperawatan 1x24 jam
DEFINISI Asesmen awal keperawatan adalah pengkajian yang harus dilakukan perawat
OPERASIONAL dalam waktu 1x24 jam sejak pasien dirawat inap. Pengkajian meliputi identitas
pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
pemeriksaan fisik, status psikologis, status mental, sosial, status spiritual, skrining
gizi, risiko cedera jatuh, status fungsional, skala nyeri, riwayat alergi, dan
kebutuhan edukasi.
ALASAN DAN Pengkajian awal keperawatan 1x24 jam yang dilakukan secara lengkap dan tepat
IMPLIKASI sangat membantu menilai kondisi pasien secara keseluruhan
FORMULA Jumlah kumulatif item pengkajian keperawatan yang dilakukan dalam 1x24 jam :
jumlah kumulatif seluruh item pengkajian keperawatan yang seharusnya
dilakukan terhadap pasien dalam waktu 1x24 jam x 100% = ......%
NUMERATOR Jumlah item pengkajian keperawatan yang dilakukan dalam 1x24 jam
DENOMINATOR jumlah kumulatif seluruh item pengkajian keperawatan yang seharusnya
dilakukan terhadap pasien dalam waktu 1x24 jam
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh pengkajian awal keperawatan yang dilakukan dalam 1x24 jam
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang pulang paksa, dirujuk atau meninggal dalam waktu < 24 jam
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja pencatatan dilakukan oleh perawat ruangan (PIC)
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf ruangan
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

2. PELAYANAN LABORATORIUM
JUDUL Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik, pemeriksaan
 darah lengkap dan kimia klinik ≤ 140 menit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai
pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan
yang sudah diekspertisi diterima loket pengambilan hasil yang diukur dalam
satuan menit, untuk setiap pasien rawat jalan yang diperiksakan laboratorium
darah lengkap dan kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini dipantau untuk pasien rawat jalan
dan IGD, dengan standar waktu ≤140 menit.
ALASAN DAN Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
IMPLIASI gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosis yang tentunya harus
dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia
klinik (menit) : Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium darah
lengkap dan kimia klinik (orang) = Rata-rata menit/orang
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
untuk seluruh pasien rawat jalan dan IGD yang diperiksakan laboratorium darah
lengkap dan kimia klinik
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang diperiksakan laboratorium darah lengkap
setiap bulan
TARGET 100% (≤ 140 menit)
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia klinik
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium selain darah lengkap dan kimia klinik
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja dengan total sampling dicatat oleh staf Unit Laboratorium setiap
ada pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Staf Unit Laboratorium
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, Kepala Unit Laboratorium
PELAPORAN
AREA Unit Laboratorium
PIC Kepala Unit Laboratorium

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

3. PELAYANAN RADIOLOGI
JUDUL Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto untuk pasien rawat jalan ≤
 180 menit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien
OPERASIONAL difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise yang diukur
dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus
ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu target ≤ 180 menit. Thorax foto
merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan
pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.
ALASAN DAN Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran
IMPLIASI menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam
waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤180 menit
(orang) : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap
bulan (orang) x 100 % = ____%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤180 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan
TARGET 100% (≤ 180 menit)
KRITERIA Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yang
dilaksanakan thorax foto, oleh Staf Unit Radiologi
REKAPITULASI Setiap bulan, Staf Unit Radiologi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, Kepala Unit Radiologi
PELAPORAN
AREA Unit Radiologi (Pasien Rawat Jalan)
PIC Kepala Unit Radiologi

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

4. PROSEDUR-PROSEDUR BEDAH
JUDUL Kesesuaian Diagnosis Medik Pre dan Post Operasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome
TUJUAN Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh dokter ahli bedah
dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
DEFINISI Kesesuaian Diagnosis Medik Pre dan Post Operasi adalah keselarasan antara
OPERASIONAL diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur
dengan jumlah pasien. Kesesuaian ini tidak termasuk diagnose banding, dengan
memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan
tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik.
ALASAN DAN Ketidakselarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan operasi mengindikasikan
IMPLIKASI kesalahan diagnosis dan kesalahan prosedur operasi.
FORMULA Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre-op sesuai dengan
diagnosa post-op dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi
pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre-op sesuai dengan
diagnosa post-op dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi pada periode yang sama
TARGET 100%
KRITERIA Seluruh pasien dengan tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA 1. Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostic
EKSKLUSI 2. Pasien batal atau tunda tindakan operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergency
PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh Staf Kamar Bedah
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Kamar Bedah
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Kamar Bedah
PELAPORAN
AREA Kamar Bedah
PIC Kepala Kamar Bedah
 INDIKATOR PMKP AREA KLINIK
5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN PENGOBATAN LAINNYA SERTA PELAYANAN
FARMASI
JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter adalah jumlah item
OPERASIONAL (bukan jumlah pcs) nama/jenis obat yang ditulis dalam resep obat yang sesuai
dengan formularium rumah sakit. Fomularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit yang telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat
ALASAN DAN Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
IMPLIKASI peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat di suatu
rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan
kebutuhan pasien di rumah sakit.
FORMULA Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam resep setiap
pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam resep
setiap pasien pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam resep setiap
pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien pada periode
yang sama
TARGET ≥80%
KRITERIA Seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus diperiksa,
oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai
insiden
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
 INDIKATOR PMKP AREA KLINIK
6. KESALAHAN MEDIKASI DAN KNC
JUDUL Kesalahan dispensing obat oleh farmasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome
TUJUAN Tergambarnya insiden keselamatan pasien Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
kesalahan dispensing obat oleh farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera
kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
DEFINISI Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat, salah
OPERASIONAL dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah.
Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada
pasien.
ALASAN DAN Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan instalasi
IMPLIKASI farmasi/sarana pelayanan kesehatan lainnya tentang keselamatan pasien yang
meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan
tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah kesalahan dispensing obat oleh farmasi dalam 1 bulan : Jumlah kumulatif
obat yang diorder dalam resep setiap pasien pada periode yang sama x 100% :
___%
NUMERATOR Jumlah kesalahan dispensing obat oleh farmasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah kumulatif obat yang diorder dalam resep setiap pasien pada periode yang
sama
TARGET 0%
KRITERIA Seluruh obat yang diorder dalam resep setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh
Staf Instalasi Farmasi
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Farmasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
 INDIKATOR PMKP AREA KLINIK
7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
JUDUL Kejadian muntah durante anesthesi pada pasien dengan tindakan sedasi
sedang dan dalam
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya angka efek samping anestesi berupa muntah durante operasi pada
pasien yang menjalani operasi dengan tindakan sedasi sedang dan dalam.
DEFINISI Kejadian muntah durante anestesi pada pasien dengan tindakan sedasi sedang dan
OPERASIONAL dalam adalah kejadian muntah yang berkaitan dengan efek samping anestesi saat
operasi, yang bukan disebabkan penyakit yang dideritanya.
ALASAN DAN Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperative. Kemampuan dokter
IMPLIKASI anasthesi untuk memantau saturasi oksigen sangan diperlukan untuk memastikan
jalannya operasi aman bagi pasien.
FORMULA Formula : Jumlah pasien yang mengalami muntah durante operasi dalam 1 bulan
(orang) : jumlah pasien yang menjalani operasi dengan tindakan sedasi sedang
dan dalam dalam 1 bulan (orang) x 100 % = ___%
NUMERATOR Jumlah kejadian yang mengalami muntah durante operasi pada pasien dengan
tindakan sedasi sedang dan dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang menjalani operasi dengan tindakan sedasi sedang dan dalam
pada periode yang sama
TARGET 0%
KRITERIA Seluruh pasien operasi dengan tindakan sedasi sedang dan dalam
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang memiliki risiko muntah karena penyakit yang dideritanya
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh Staf Kamar Bedah
REKAPITULASI Setiap bulan oleh Staf Kamar Bedah
UNIT
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah
PELAPORAN
AREA Kamar Bedah
PIC Kepala Kamar Bedah
 INDIKATOR PMKP AREA KLINIK
8. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN
JUDUL Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai
Pelayanan Rawat Inap
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam
medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf
OPERASIONAL medis yang meliputi : identitas pasien, anamesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut, dan resume (dinyatakan lengkap/ tidak lengkap oleh
Petugas Unit Rekam Medis). Rekam medik harus disetor ke Unit Rekam Medis
selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN DAN Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
IMPLIKASI dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi
tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan.
FORMULA Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam 1
bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada periode
yang sama
TARGET ≥ 95 %
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Rekam Medis
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Staf Rekam Medis
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Rekam Medis
PELAPORAN
AREA Infokes dan Rekam Medik
PIC Penanggung Jawab Rekam Medis
 INDIKATOR PMKP AREA KLINIK
9 INSIDEN RATE HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS (HAIs)
JUDUL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN, PENGAWASAN, SERTA
PELAPORAN INFEKSI
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & outcome
TUJUAN Tergambarnya manajemen pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
DEFINISI Healthcare Associated Infections (HAIs) adalah adalah infeksi yang terkait
OPERASIONAL dengan pemberian pelayanan kesehatan di setiap institusi pelayanan kesehatan
(misalnya, rumah sakit, fasilitas pusat kesehatan masyarakat, rawat jalan, dan
perawatan keluarga / komunitas). HAIs didefinisikan sebagai infeksi lokal atau
sistemik yang dihasilkan dari reaksi yang merugikan keberadaan agen menular
atau toksin, yang muncul ≥ 48 jam masa perawatan. HAIs terdiri dari, IADP,
VAP, HAP, ILO dan ISK (penjelasan masing-masing indikator terlampir)
ALASAN DAN HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil
IMPLIKASI kesehatan harus secara aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan
manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat
dicegah (IFIC, 2011)
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU di Amerika Latin,
Asia, Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh
Konsorsium Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada
sebanyak 155.358 pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk kateter
vena sentral (CVC) adalah 7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC.
Insiden VAP juga jauh lebih tinggi; 13,6 VAPs per1.000 hari pemakaian
ventilator. Insiden
ISK adalah 6,3 per 1.000 hari pemasangan kateter urine.
FORMULA Jumlah pasien dengan insiden HAIs terdiri dari, IADP, VAP, HAP, ILO dan ISK
dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien yang berisiko mendapatkan HAIs pada
periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien dengan insiden HAIs terdiri dari, IADP, VAP, HAP, ILO dan ISK
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko mendapatkan HAIs pada periode yang sama
TARGET ≤1,5%
KRITERIA Seluruh pasien yang berisiko HAIs yang masuk ke rumah sakit
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Teknis sampling terlampir
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Panitia PPI RS
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Panitia PPI RS
PELAPORAN
AREA Area terlampir
PIC Ketua Panitia PPI RS
FORMAT Terlampir
PENCATATAN