PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SLIYEG
Jalan Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu
Kode Pos 45281 Hp. 082320902626 Email:pkmsliyeg@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

NOMOR: 800/ -SK/UKP-IX/I/2019

TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan layanan klinis dengan

baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan
prosedur layanan klinis;
b. bahwa dalam penyusunan standar dan prosedur
tersebut diperlukan acuan yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan
berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut huruf a
dan b, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas tentang Dokumen Eksternal Yang Menjadi
Acuan Dalam Penyusunan Standar Pelayanan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan
No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang persetujuan
Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2014
Tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

TENTANG PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG
MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN STANDAR
PELAYANAN KLINIS

Kesatu : Menentukan dokumen eksternal sebagai acuan dalam

penyusunan standar pelayanan klinis sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SLIYEG
Pada tanggal :17 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG,

BAMBANG IMAM SUTORO

LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas SLIYEG
NOMOR : 800/ -SK/UKP-IX/I/2019
TANGGAL : 17 Januari 2019
TENTANG : PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG
MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN
STANDAR PELAYANAN KLINIS

DOKUMEN EKSTERNAL
1 SPM Kesehatan Kabupaten dan Rencana Pencapaian
2 Pedoman perencanaan Tingkat Puskesmas (Kemenkes RI)
3 SK Dinkes Kab tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di kab
4 Pedoman Minilok Puskesmas (Kemenkes RI)
5 Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
6 Pedoman tentang standar kompetensi tenaga kesehatan
Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dana yang tersedia di Puskesmas,
7
misalnya BOK, Jamkesmas,dsb)
8 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kab
9 Peraturan Presiden No.70 Tahun 2012
10 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya
11 SK Dinkes tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas
12 SK Dinkes tentang SPM
13 Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes
14 Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
15 Indikator dan Target dari Dinkes Kab
16 Pedoman Penyelenggaraan UKM Puskesmas
17 Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang kesehatan
18 Undang-Undang No.44 Tahun 2009 tentang RS
19 UU RI NO. 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
20 UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
21 Standar profesi pelayanan medis
22 Standar asuhan keperawatan
23 Peraturan tentang rekam medis
24 Pedoman Triase
25 Standar peralatan klinis di Puskesmas
26 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
27 Panduan kewaspadaan universal
28 Panduan pemeriksaan laboratorium
29 Panduan Pendidikan Penyuluhan
30 Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
31 Klasifikasi diagnosis
32 Standar pelayanan rekam medis
33 Pedoman keselamatan pasien
34 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan mutu klinis
35 Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
36 Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
37 Pedoman pemeriksaan penunjang medic
38 Pedoman pengobatan dasar
39 Pedoman Pengobatan Rasional
40 Pedoman PI/UP
41 PMK No. 30 tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di
Puskesmas
42 PMK RI No. 1438/ MENKES/ PER/IX/2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
43 PMK RI No. 001 Tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan
 perorangan
44 PMK RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
45 Peraturan Rekam medis tentang kedokteran gigi
46 PMK No. 55 tahun 2013 Tentang Pemyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis
47 PMK RI NO. 43 tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
48 PMK No. 13 tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesling Di
Puskesmas
49 KMK No. 585/MENKES/SK/V/2007 Tentang Pelayanan Promkes di
Puskesmas
50 KMK No. 378/MENKES Tentang Standart Profesi Perawat Gigi
51 KMK NO. 373/MENKES/SK/III/2007 Tentang Profesi Sanitarian
52 KMK No. 374/MENKES/SK/III/2007 Tentang Profesi
53 KMK NO. 369/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Bidan
54 KMK NO. 370/MENKES/SK/III/2007 Standar Profesi Ahli Teknologi Lab
55 KMK No. 372/MENKES/SK/III/2007 tentang Profesi Teknisi Gigi
56 KMK NO. HK.02.02/MENKES/62/2015 TTG Panduan praktik klinis bagi
dokter gigi
57 Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia
No. HK. 03.1.34.11.12.7542 tahun 2012 Tentang Pedoman Tekhnik Cara
Distribusi Obat Yang Baik
58 Peraturan Mentri Kesehatan (PMK) Republik Indonesia No. 3 tahun 2015
Tentang Peredaran Penyimpanan, Pemusnahan, Dan Peaporan Narkotika
Psikotrapika Dan Precursor Farmasi