NYERI:

Studi Kasus

Budi Raharjo
 Outline
• Paparan Kasus
• Definisi
• Klasifikasi
• Anatomi & Fisiologi
• Patofisiologi
• Penilaian
• Farmakoterapi
• Terapi non farmakologi
• Pembahasan Kasus
Paparan Kasus 1
• Nn. Nadia 17 tahun datang ke apotek
dengan keluhan nyeri kram di daerah
perut yang terjadi pada hari pertama
menstruasi, lama nyeri biasanya terjadi
12-24 jam.
• Keluhan nyeri itu sangat parah sehingga
dia tidak dapat melakukan aktivitas
apapun.
• Tidak ada gejala lain yang menyertai nyeri
kram perut ini, hanya terkadang ada
sedikit diare dan rasa mual (tanpa
muntah) bila nyeri timbul tak tertahankan.
• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi
dan non farmakologi? Monitoring?
Paparan Kasus 2
• Nn. Teti 24 tahun mengeluh nyeri di daerah perut
bagian bawah dan sangat mengganggu
• Terjadi sebulan sekali, + 3 hari menjelang
menstruasi s/d 1 minggu setelah mens berakhir.
Biasanya mens berlangsung selama 7 hari. Siklus
menstruasinya berlangsung selama 28-30 hari.
• Disertai dengan keluhan perubahan mood yang
signifikan seminggu sebelum siklus menstruasi
datang. Dia menga lami peningkatan iritabilitas
dan kecemasan, payudara terasa tegang dan
nyeri, serta rasa tidak nyaman di daerah perut.
• Pemeriksaan pelvic, kardiovaskuler, neurologis
dan semua tes laboratorium berada dalam batas
normal. Tes kehamilan negatif.
• Tidak ada riwayat gangguan afektif.
• Problem? Rekomendasi terapi? Monitoring?
Paparan Kasus 3
• Ny. Ida 55 tahun, didiagnosis Kanker
abdominal metastasis luas. Pada daerah
pelvis terdapat massa tumor.
• Dia mengngeluh nyeri hebat terutama pada
malam hari dan tidak dapat BAB selama
kurang lebih 7 hari. Dokter meresepkan
analgesik kombinasi parasetamol 325 mg +
Codein 60 mg yang diracik dalam kapsul,
diminum 4 x sehari. Tapi tetap tidak dapat
mengatasi keluhan nyerinya,bahkan
mengganggu aktivitas sehari-hari, termasuk
pola tidurnya.
• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi
dan non farmakologi? Monitoring?
Kasus 4
• Tn Wasis 82 th, telah 35 th menderita DM,
diterapi dg Gliquidone 2-2-1 dan Metformin 2x1
• Keluhan nyeri di kaki terutama persendian saat
bergerak. Berlangsung mulai 15 th yang lalu
• Dokter telah meresepkan NSAID a.l.:
Parasetamol, Asam Mefenamat, Piroxicam,
Meloxicam secara bargantian. Jenis obat diganti
ketika nyeri tak teratasi
• Terakhir diresepkan Meloxicam 15 mg 1x1,
sudah 2 bulan ini keluhan nyeri timbul kembali
setelah 1 tahun terkontrol dengan meloxicam
• Dokter minta rekomendasi Farmasis ?
Paparan Kasus 5
• Seorang wanita datang ke apotek saat menjelang
maghrib (jam 17.30) tampak panik ingin beli
obat sakit kepala yang paling manjur.
• Yang sakit kepala adalah suaminya, Bapak Amir
berusia 42 tahun. Dia pernah sakit kepala
beberapa kali, namun ini yang terhebat. Disertai
mual, kaki dan tangan kesemutan dan agak
lemes. Nyeri kepala ini terjadi sekitar jam 14.30
atau saat pulang kantor.
• Bapak A sudah diperiksakan ke dokter praktek
swasta dan diberi resep untuk 5 hari dengan
pesan kalau belum sembuh diminta kembali
kontrol ke dokter tersebut.
• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi dan
non farmakologi? Monitoring?
Paparan Kasus 6
• Ny Ivon 29 th mengeluh sudah 5 bulan ini
menderita nyeri kepala sebelah kiri , sifat
berdenyut hebat. Nyeri tersebut berulang
seminggu sekali.
• Nyeri disertai gejala mual, muntah dan
fotofobia. Ketika kumat, aktivitas sehari-
hari terhenti sama sekali. Telah
menggunakan OTC Aspirin atau Ibuprofen
tapi tidak sembuh-sembuh.
• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi
dan non farmakologi? Monitoring?
Paparan Kasus 7
• Ny Eni 42 th BB 60 kg menderita kaku sendi
di pagi hari selama beberapa jam, disertai
anoreksia, lemah, nyeri pada otot dan sendi.
• Dia juga mengeluh mata merah dan kering
selama satu setengah bulan terakhir. Tidak
bisa pakai cincin kawin karena jari
membengkak. Obat yang dia konsumsi
selama ini adalah voltadex 50 mg.
• Bila minum obat rasa nyeri berkurang.
Namun bila obat habis keluhan nyeri tangan
dan kaki kambuh kembali.
• Problem? Rekomendasi terapi farmakologi
dan non farmakologi? Monitoring?
Paparan Kasus 8
• Ny. Anida 39 tahun, editor majalah wanita, telah
lebih dari 5 tahun ini menderita sakit kepala.
• Dia telah berkonsultasi dengan beberapa dokter.
Sebagian ada yang mendiagnosis Nyeri Kepala
Migrain, sebagian lagi mendiagnosis TTH
(Tension Type Headache).
• Berbagai macam obat analgetik resep dokter dia
konsumsi. Karena hasil kurang memuaskan,
Ny.Anida sering mengkonsumsi OTC. Terakhir dia
minum “Poldan Mig” (Parasetamol 400mg, Aspirin
250mg, Kafein 65mg). Selama 3 bulan terakhir
ini, hanya 5 hari mengalami bebas nyeri kepala.
• Problem apa yang terjadi pada Ny.Anida?
Rekomendasi terapi farmakologi dan non
farmakologi? Monitoring?
 What is Pain ?

“An Unpleasant sensory and

emotional experience associated
with actual or potential tissue
dammage, or described in terms
of such dammage“
International Association for
the Study of Pain
 Klasifikasi Nyeri: Berdasarkan Durasi
Nyeri Akut
• Rasa tidak nyaman disertai
emosi, kognitif dan sensorik
karena tdp trauma jaringan
• Biasanya disertai kerusakan
atau trauma jaringan
• Rasa nyeri hilang bersama
kesembuhan luka
• Mrp fungsi proteksi biologis
utk menghindari kerusakan
jaringan lebih lanjut
• Refleks proteksi termasuk:
menghindar, kejang otot,
dan respon saraf otonom
Nyeri Kronis
• Rasa nyeri yg masa penyem
buhannya melebihi seharus
nya & tdk dapat dijelaskan
patologinya
• Sangat mengganggu pola
tidur dan aktivitas sehari-
hari dalam kehidupan
• Bukan berperan sebagai
fungsi protektif, melainkan
fungsi adaptif
Klasifikasi Nyeri: Berdasarkan Etiologi
Nyeri Nociceptif
• Mrp hasil dari fungsi
normal sistem saraf
sensorik nyeri
• Tjd krn stimulus nyeri
yg kuat (mis: trauma,
inflamasi, infeksi)
aktifasi nociceptor A-
delta dan C
– Nyeri Visceral: berasal
dari organ2 dalam
– Nyeri Somatik: berasal
dari kulit, struktur mus-
kuloskeletal
Nyeri Neuropatik
• Sinyal nociceptif yang
abnormal disebabkan
oleh kerusakan saraf
• Bukan berperan sbg
fungsi protektif mau-
pun fungsi adaptif
• Penyebab & Contoh:
– Metabolik: Neuropati diabetik
– Infeksi: Herpes zoster
– Trauma: Saraf kejepit
Anatomi & Fisiologi Nyeri
 Nociceptor
• Nociceptor = reseptor nyeri,3 (tiga) kelas:

Axon Aβ Axon Aδ Axon C

Tipe A-beta A-delta C
Diameter Besar + Myelin Kecil + Myelin Kecil & Tanpa
tebal tipis myelin
Stimuli Sentuhan Suhu & kimia Mekanis
ringan, mekanis dg int.tinggi,
ambang nyeri ambang nyeri kimiawi,panas,d
rendah tinggi ingin
Kecepatan 30-100 5-30 0,5-2,5
konduksi Meter/detik Meter/detik Meter/detik
Efek thdp Sensor sentuh, Nyeri singkat, Nyeri tumpul yg
fungsi “gate tajam, lebih panjang
aktivasi control” menyayat
Patofisiologi Nyeri
1. Transduction
2&3. Transmission & Modulation
2&3. Transmisi sinyal nyeri berjalan dari serabut afferent nociceptor ke dorsal
horn di dalam spinal cord. Pelepasan asam amino dan peptida aktivator dapat
mengaktivasi membran dorsal horn, kmd transmisi berlanjut dari spinal cord ke
otak. Modulasi sinyal nyeri terjadi ketika pusat tertentu di otak mengaktivasi
neuron inhibisi desending utk melepaskan neurotransmiter.
Keterangan:
α2= reseptor α2;
AMPA= alfa-amino-3-
hydroxy-5-methyl isoxazole-
4-propionic acid;
ENK= enkephalin;
GLU=Glutamate
GLY= glycine;
5HT=serotonin ;
mGluR= metabotropic
glutamate receptor;
mu= mu receptor;
NE= Nor Epinefrin;
NK1= reseptor neurokinin1;
NK2= reseptor neurokinin2;
SP= substansi P
Patofisiologi Nyeri
 Penilaian Nyeri
• Informasi subyektif khusus, mrp alat
utama utk mengevaluasi nyeri
• Dipengaruhi faktor: umur, status
kognitif, keterbatasan kemampuan
fisik, penggunaan obat dan harapan
(pasien/provider kesehatan) thd
hasil pengobatan
• Perlu wawancara lanjut utk
kumpulkan data lebih banyak
• Tool: Single Dimension Assessment
dan Multi Dimension Assessment
Pertanyaan Farmasis:
• Apa penyebab nyeri yg anda alami? Adanya luka? Aktivitas fisik?
Stress?
• Apa yg menyebabkan nyeri bertambah parah? Makanan tertentu?
Aktivitas fisik? Stress?
• Apa yg menyebabkan nyeri berkurang? Istirahat? Diam sejenak? Obat-
obatan?
• Deskripsikan jenis nyeri: Tajam? Menekan? Terbakar? Gatal? Apakah
nyeri menetap? Atau Nyeri yg timbul-hilang?
• Dimana lokasi nyeri? Dapatkah ditunjuk dg jari? Apakah merasakan
nyeri di bagian lain tubuh? Apakah nyeri menyebar ke bagian lain
tubuh?
• Seberapa parah nyeri yg dirasakan? Ringan? Sedang? Parah?
• Apakah nyeri mempengaruhi aktivitas sehari-hari? Bagaimana?
• Apakah nyeri membangunkan anda di malam hari? Adakah gangguan
tidur akibat nyeri?
• Apakah nyeri mempengaruhi nafsu makan anda?
• Apakah anda mempunyai keluhan lain? Mual/muntah?
Diare/konstipasi? Berkeringat? Sesak nafas? Sakit kepala yang dipicu
oleh cahaya? Palpitasi?
• Kapan terjadi nyeri? Setiap sore? Setiap pagi? Setiap hari? Mingguan?
Bulanan? Terkait dengan siklus menstruasi (wanita)?
• Kapan nyeri menjadi parah?
• Sejak kapan/sudah berapa lama mengalami nyeri seperti ini?
Single Dimension Assassment
Multi Dimension Assassment
Farmakoterapi Nyeri
OPIOID+derivat:
•Morfin
•Petidin
•Metadon
•Tramadol
NSAID: •Fentanyl
Penghambat •Codein
Sintesis
Prostaglandin

MODULATOR Nyeri:
• Opioid: Morfin+der.
• Adrenergik:
Clonidin, Epinefrin
• Serotonergik: TCA
(amitriptilin, dll),
Triptan
• Kholinergik: Asetil
kholin
2&3. Transmission & Modulation • GABAergik: Baclofen
Benzodiazepin,
Barbiturat
 WHO Guideline of Initial Regiment for Pain
Diskripsi Skala Rekomendasi Contoh Obat Komentar
Level Nyeri Nyeri WHO
Mild 1–3 Analgetik non • Paracetamol 650 mg • Jika tidak sembuh
opioid, scr tiap 4 jam lebih 12 hari, pake
reguler bkn • Paracetamol 1000 regimen alternatif or
mg tiap 6 jam + analgetik adjuvant
“bila perlu”
(prn) • Ibuprofen 600 mg • Jika tidak sembuh,
tiap 6 jam maka step up level

Moderate 4–6 Tambahkan • Paracet. 325 mg + • Jika tidak sembuh

analgetik codein 60 mg tiap 4 lebih 12 hari, pake
opioid potensi jam regimen alternatif or
• Paracet. 325 mg + + analgetik adjuvant
sedang scr
reguler,bukan Oxycodon 5 mg tiap • Jika tidak sembuh,
4 jam maka step up level
“bila perlu”
• Tramadol 50 mg tiap
6 jam
Severe 7 - 10 Ganti dg anal- • Morfin 15 mg/4 jam • Jika tidak sembuh
getik opioid • Hydromorphone 4 lebih 12 hari, pake
potensi tinggi mg tiap 4 jam regimen alternatif
• Morfin “control (opoid kuat),
scr reguler
realease” 60 mg tiap • Atau di+ dosis, di+
8 jam non opioid adjuvant
 Penyebab kegagalan terapi nyeri dengan obat analgesik
Problem
Diagnosis tdk tepat/tdktahu
Ketidakpahaman farmakolo-
gi & farmakokinetika
Manajemen ADR Inadekuat
Takut ketagihan
Tujuan terapi tdk realistis
Polifarmasi yg tdk rasional
Hambatan dari pasien
Ketidakfahaman thd
patofisiologi nyeri
Dampak thd terapi Contoh
Pemilihan obat keliru NSAID pd nyeri GI yg mungkin
berkaitan dgn perdarahan GI
Over estimasi thd potensi Regimen dosis Opioid kurang
ato waktu paruh obat shg tidak sembuh
Px dpt hentikan terapi ato Konstipasi krn antidepresan
mis-use OTC shg pakai OTC: bisacodyl
Dr/Px/Caregiver hentikan Bukti: Toleransi tjd stl pggunan
pengobatan kronis opioid
Px tdk puas thd terapi Px mnyatakan ingin bebas nyeri
shg cari alternatif lain pd kondisi kerusakan saraf
Over/Under-use terapi Px dg nyeri neuropatik dpt 3
analgesik opioid
Px tdk paham pengobatn Hambatan bahasa, lansia
nyeri mudah lupa regimen dosis
Keterbatasan Nakes dlm Obat tidak mempan
pengobatan nyeri