PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CLUWAK
Jl. Raya Tayu-Jepara Km 12,  (0295) 4545650  59157
email: puskesmascluwak@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK

NOMOR :

TENTANG
TIM DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE ATAU DOTS TINGKAT
UPTD PUSKESMAS CLUWAK

KEPALA UPTD PUSKESMAS CLUWAK

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien dalam hal Penanggulangan Tuberculosis atau TB di Puskesmas
Cluwak maka perlu di bentuk Tim Directly Observed Treatment Short
Course atau DOTS;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cluwak.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Pratek Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 1991
tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2016
tentang Penanggulangan Tuberkulosis;
7. Peraturan Gubenur Provinsi Jawa Tengah Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2013 tentang
Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit di Provinsi Jawa Tengah.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CLUWAK TENTANG TIM

DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE ATAU DOTS
TINGKAT UPTD PUSKESMAS CLUWAK
KESATU : Menunjuk mereka yang nama-namanya tercantum dalam LAMPIRAN
keputusan ini sebagai Tim Directly Observed Treatment Short Course atau
DOTS Tingkat UPTD Puskesmas Cluwak;
KEDUA : 1. Tim Directly Observed Treatment Short Course atau DOTS yang
dimaksud dalam diktum 1 terdiri dari unsur tenaga
a. Dokter Umum
b. Dokter Gigi
c. Pemegang program
d. Perawat
e. Apoteker,
f. Pranata Laboratorium
g. Promkes.
2. Uraian tugas tim Directly Observed Treatment Short Course atau DOTS
a. Melakukan skrenning pasien suspek Tuberculosis,
b. Melakukan pemeriksaan dan penanganan Diagnosis sesuai
kewenangannya,
c. Melakukan terapi dengan metode Directly Observed Treatment Short
Course atau DOTS pada pasien Tuberculosis,
d. Melakukan evaluasi terapi ,
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan,
f. Melakukan pelacakan terhadap pasien mangkir dan drop out.
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan keputusan ini
dibebankan pada anggaran UPTD Puskemas Cluwak.
KEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini maka
akan ditinjau dan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cluwak
Pada Tanggal : 8 Mei 2019
Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

Dr. Bambang Santoso, MM

NIP. 197309282002121004
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS CLUWAK
NOMOR:
TENTANG TIM DIRECTLY OBSERVED
TREATMENT SHORT COURSE ATAU DOTS
TINGKAT UPTD PUSKESMAS CLUWAK

PEMBENTUKAN TIM DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE

ATAU DOTS TINGKAT PUSKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS CLUWAK

N JABATAN DALAM
O NAMA JABATAN TIM
1 Dr. Bambang Santoso, MM Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
2 Dr.Yustina Sulityaningrum Dokter Ketua
3 Dr. Berry Purnasembhada Dokter Anggota
4 Drg. Karina Wyne Sahariza Dokter Gigi Anggota
5 Sunarto, S.Kep., Ners. Perawat Pemegang Program P2
6 Sri Peni Wido Lestari Perawat Pemegang Program TBC
7 Sri Wati Perawat Anggota
8 Endro Sumono Perawat Anggota
9 Emerentiana Kejora Apoteker Anggota
10 Umdatun Ni’mah Pranata Laboratorium Anggota
11 Sukarni Pranata Labratorium Anggota
12 Ummi Hamidah Promkes Anggota

Kepala UPTD Puskesmas Cluwak

Dr. Bambang Santoso, MM

NIP 19730928 200212 1 004