UPT PUSKESMAS SAMBIREJO

KEC.BINJAI, KAB. LANGKAT

FORMULIR DATA PROFIL KESEHATAN

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

1 PROVINSI SUMATERA UTARA 5 DESA/ KELURAHAN

2 KAB/KOTA LANGKAT 6 RT/RW
3 NAMA PUSKESMAS SAMBIREJ0 7 NO URUT BANGUNAN/RUMAH
4 KODE PUSKESMAS 8 NO URUT KELUARGA
9 ALAMAT RUMAH :
*) = pilih salah satu
II. KETERANGAN KELUARGA
1 NAMA KEPALA KELUARGA:
2 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : JUMLAH AGG KELUARGA DIWAWANCARA:
JUMLAH AGG KELUARGA DEWASA (>15 THN): JUMLAH AGG KELUARGA USIA 10-54 THN:
JUMLAH AGG KELUARGA USIA 12-59 BULAN : JUMLAH AGG KELUARGA USIA 0-11 BLN:
3 APAKAH TERSEDIA SARANA AIR BERSIH DI LINGKUNGAN RUMAH??
1. YA 2. TIDAK  P.5
4 BILA YA, APA JENIS SUMBAR AIRNYA TERLINDUNGI?
1. YA 2. TIDAK (SUMUR TERBUKA, AIR SUNGAI, DANAU/TELAGA, DLL)
5 APAKAH TERSEDIA JAMBAN KELUARGA? 1. YA 2. TIDAK  P.7
6 BILA YA, APAKAH JENIS JAMBANNYA SANITER (KLOSET/LEHER ANGSA/PLENGSENGAN)?
1. YA 2. TIDAK (CEMPLUNG)
7 APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG PERNAH DI DIAGNOSIS 1. YA 2. TIDAK  P.9
MENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT (SCHIZOPRENIA)?
8 BILA YA, APAKAH SELAMA INI ANGGOTA KELUARGA TERSEBUT 1. YA BLOK III 2. TIDAK BLOK III
MEMINUM OBAT GANGGUAN JIWA BERAT SECARA TERATUR?
9 APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG DIPASUNG? 1. YA 2. TIDAK
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 NAMA PENGUMPUL DATA
2 NAMA SUPERVISOR
3 TANGGAL PENGUMPULAN DATA (TGL) (BULAN) (TAHUN)
GAN INDIVIDU

A. IDENTITAS ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)

1 NAMA ART: NO. URUT ART: ...

2 NIK
3 TANGGAL PUL-DAT USIA ART (TULISKAN DALAM BULAN JIKA USIA <5 TAHUN ... BULAN
TGL... BLN... THN... ATAU DALAM TAHUN JIKA USIA >5 TAHUN ... TAHUN
B. GANGGUAN KESEHATAN
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR
APAKAH SAUDARA MEMPUNYAI KARTU JAMINAN KESEHATAN ATAU TIDAK
1 1. YA  ISI NO. KARTU BPJS-NYA 2. TIDAK
NO KARTU BPJS
APAKAH SAUDARA MEROKOK?
2
1. YA (SETIAP HARI, SERING/KADANG2) 2. TIDAK

BERLAKU UNTUK ART BERUMUR > 15 TAHUN

3
8
4
9
5
10
6

7
APAK BILA “YA” APAKAH (SAUDARA) MEMINUM OBAT TBC SECARA TERATUR (SELAMA 6 BULAN)?
AH 1. YA 2.TIDAK  P.8
SAUD APAKAH SAUDARA PERNAH MENDERITA BATUK BERDAHAK >2 MINGGU DISERTAI 1 ATAU LEBIH GEJALA :
ARA DAHAK BERCAMPUR DARAH/BATUK BERDARAH / BERAT BADAN MENURUN /
BIASA
BUAN BERKERINGAT MALAM HARI TANPA AKTIVITAS FISIK / DEMAM 1 BULAN?
G AIR
BESA 1. YA 2. TIDAK
R DI APAKAH SAUDARA PERNAH DIDIAGNOSA MENDERITA TEKANAN DARAH TINGGI/HIPERTENSI?
JAMB 1. YA 2. TIDAK  P.10 A
AN? BILA “YA” APAKAH SELAMA INI SAUDARA MEMINUM OBAT TEKANAN DARAH TINGGI/HIPERTENSI SECARA TERATUR?
1. YA 2. TIDAK
a. APAKAH DILAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH?
1. YA
APAKAH SAUDARA 1. YA
BIASA MENGGUNAKAN AIR BERSIH? 2. TIDAK  P.11
1. YA b. HASIL PENGUKURAN TEKANAN DARAH:
APAKAH SAUDARASISTOLIK:
PERNAH ... /DIASTOLIK:
DIDIAGNOSA MENDERITA TUBERCULOSIS ...
(TB) PARU?
1. YA
BERLAKU UTK ART WANITA BERSTATUS MENIKAH (USIA 10-54 THN) DAN TIDAK HAMIL ATAU ART LAKI2 BERSTATUS MENIKAH
(USIA >10TAHUN)

11 APAKAH SAUDARA ATAU PASANGAN SAUDARA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI ATAU IKUT PROGRAM KELUARGA
BERENCANA?

1. YA 2. TIDAK
BER LAKU UTK IBU YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA BERUMUR <12 BULAN
12 APAKAH SAAT IBU MELAHIRKAN (NAMA) BERSALIN DI FASILITAS KESEHATAN?
1. YA 2. TIDAK
BER LAKU UTK ANGGOTA KELUARGA YANG BERUSIA 7-23 BULAN
13 APAKAH BAYI INI PADA USIA 0-6 BULAN HANYA DIBERI ASI (ASI EKSKLUSIF)?
1. YA 2. TIDAK

BERLAKU UTK ANGGOTA KELUARGA YANG BERUSIA 12-23 BULAN

14 APAKAH SELAMA BAYI 0-11 BULAN DIBERIKAN IMUNISASI LENGKAP?

(HBO, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, POLIO 1, POLIO 2, POLIO 3, POLIO 4, CAMPAK)

1. YA 2. TIDAK
BER LAKU UNTUK ANGGOTA KELUARGA BERUMUR 2-59 BULAN
15 APAKAH DALAM 1 BULAN TERAKHIR DILAKUKAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA?
1. YA 2. TIDAK

CATATAN