LAMPIRAN : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA SEJAHTERA

NOMOR : / / /

TANGGAL :

TENTANG

PENYUSUANAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN
PENILAIANNYA DI KLINIK PRATAMA SEJAHTERA

TAHUN

I.Indikator Mutu Klinis

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

1. Pelayanan Umum Kelengkapan assasment 100 %
Ketepatan waktu layanan 100%
2. Pelayanan gigi dan mulut Ketepatan waktu pelayanan 100%
3. KIA Waktu pelayanan ANC 10 menit ≤100%

Pelayanan KB 100%
4. Rekam Medis/ Waktu penyediaan dokumen rekam medis 8 menit 100%
Pendaftaran Kartu
5. Pelayanan Obat Waktu tunggu pelayanan 100%
a. Non racikan ≤15 menit
b. Racikan ≤30 menit

6. Laboratorium Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan 100%

laboratorium pemeriksaan gula darah ≤40 menit

II. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

Unit yang dinilai : Poli Gigi

Petugas yang dinilai

No Indikator Perilaku Ya Tidak

1 Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan RM sebelum memulai pemeriksaan
2 Petugas menggali riwayat haemofilia dan
alergi obat
3 Petugas mencuci tangan sebelum
melakukan tindakan
Hasil

Ya

Tidak

Unit Yang Dinilai : Penfdaftaran

Petugas yang dinilai :

1.Indikator Perilaku Ya Tidak

1. Petugas mencocokan identitas pasien
dengan RM yang di ambil
2. Petugas melayani dengan ramah ( senyum
, sapa, salam, sopan,santun.
3. Petugas memberikan informasi sesuai
yang dibutuhkan pasien
Hasil

Ya

Tidak

Unit yang dinilai : Poli Umum

Petugas yang dinilai

No Indikator Perilaku Ya Tidak

1. Petugas memcocokan identitas
pasien dengan RM sebelum memulai
pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan
tekanan darah sesuai SPO
3. Petugas menimbang berat badan
sesuai SPO
Hasil

Ya

Tidak
Unit yang dinilai : Apotek

Petugas yang dinilai :

No Indikator Perilaku Ya Tidak

1. Petugas memberikan obat sesuai
dengan jumlah dan jenis obat
2. Petugas menkonfirmasi identitas pasien
sebelum menyerahkan obat
3. Petugas memjelaskan aturan minum
obat dan efek samping obat
Hasil

Ya

Tidak

Unit yang dinilai :Poli KIA/KB

Petugas yang dinilai :

No Indikator Perilaku Ya Tidak

1 Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan RM sebelum memulai pemeriksaan
2 Petugas melakukan pemeriksaan vital sign
,LILA,BB,dan TB pada pasien ANC K1
3 Petugas mengukur antropometri
(BB,PB/TB,LK) pasien balita sebelum
imunisasi
Hasil :

Ya :

Tidak :

Unit yang dinilai : LABORATORIUM

Petugas yang dinilai :

NO Idikator Perilaku Ya Tidak

1 Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan blangko permintaan pemeriksaan
2 Petugas menggunakan APD sesuai standar
3 Petugas melakukan label sampel sesuai
dengan identitas
Hasil :

Ya :

Tidak :

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Kepala klinik pratama sejahtera

dr.Joko mardianto

NIP :