ASSESMEN KEBUTUHAN No RM :

INFORMASI & EDUKASI Nama :

PASIEN & KELUARGA Tgl lahir : L/P
Assesmen dilakukan tgl :
Nama yang dikaji : Tanggal Lahir: Agama:
Alamat :
Hubungan keluarga dengan pasien :
Ayah Ibu Anak Istri Suami Saudara kandung saudara lainnya
Yang akan diajak berkomunikasi/menerima Informasi dan Edukasi :
Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
PASIEN KELUARGA
Tingkat Pendidikan: Tingkat Pendidikan:
TK SD SMP SMA Akademi TK SD S SMP SMA Akademi
Sarjana lain-lain Sarjana Lain-lain
Pekerjaan : Pekerjaan :
PNS Wiraswasta BUMN Lain-ain PNS Wiraswasta BUMN Lain-ain
Keyakinan / Agama : Keyakinan / Agama :
Islam Protestan Katolik Budha Hindu Islam Protestan Katolik Budha
Hindu
Bahasa yang bisa dipahami/digunakan : Bahasa yang bisa dipahami/digunakan :
Indonesia Asing Daerah Indonesia Asing Daerah
Kemampuan membaca : Kemampuan membaca :
Ya Tidak Ya Tidak
Kesediaan berkomunikasi : Kesediaan berkomunikasi:
Mampu berdiskusi Mampu berdiskusi
Tidak ada hambatan Tidak ada hambatan
Kooperatif Kooperatif
Katerbatasan fisik dan kognitif : Kesediaan menerima Informasi :
Sakit parah Tuli berat Bersedia diberi informasi/edukasi
Tidak bisa berkomunikasi (ksdr menurun) Mampu menerima informasi/edukasi
Lansia bisu Defresi Tidak Tidak bersedia diberi Informasi/edukasi
Hambatan/kondisi Emosi & Motivasi : Pendampingan saat menerima Informasi &
Tenang Edukasi:
Mampu berkomunikasi Ya, sendiri
Belum mampu diajak bicara Tidak, harus bersama keluarga lain
Tampak acuh
Kesediaan menerima Informasi & Edukasi : Klarifikasi Informasi/Edukasi :
Bersedia diberi Informasi/Edukasi Bersedia menanda-tangani formolir
Mampu menerima Informasi/Edukasi diskusi (Informasi/Edukasi)
Tidak bersedia diberi Informasi Tidak bersedia menanda-tangani
formolir Diskusi ( Informasi/edukasi)

1/4
Pendidikan/edukasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga sesuai kebutuhan informasi
edukasi:
1. Apakah pasien/keluarga sudah mengerti tentang diagnosa penyakitnya ?
Ya Tidak
2. Apakah pasien/keluarga sudah mengerti tentang penggunaan seluruh obat-obatan
secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terha-
dap potensi interaksi obat dengan obat OTC (over the counter) dan atau makanan ?
Ya Tidak
3. Apakah pasien/keluarga sudah mengerti tentang keamanan dan efektifitas penggunaan
peralatan medis
Ya Tidak
4. Apakah pasien/keluarga sudah mengerti tentang diet yang benar?
Ya Tidak
5. Apakah pasien/keluarga sudah mengerti tentang jenis operasi yang akan dilakukan ?
Ya Tidak
6. Apakah pasien/keluarga sudah mengerti tentang perawatan lanjut di rumah ?
Ya Tidak
7. Apakah pasien/keluarga sudah mengerti tentang manajemen nyeri ?
Ya Tidak
8. Apakah pasien/keluraga sudah mengerti tentang tekhnik rehabilitasi?
Ya Tidak
9. Apakah pasien/keluarga sudah mengerti tentang kemungkinan akan lama tinggal di
rumah sakit
Ya Tidak
10. Apakah pasien/keluarga sudah mengerti tentang tindakan medis (pemeriksaan/hasil,
pembedahan, dsb)
Ya Tidak
11. Apakah pasien/keluarga sudah mengerti tentang kemungkinan penundaan tindakan
karena kondisi pasien
Ya Tidak
12. Edukasi lainnya (perawatan luka, Transfusi darah, Informed consent, kerohaniawan
care, 6 langkah cuci tangan ), dsb
Ya Tidak

HASIL ASESMEN MEMBERI KESIMPULAN BAHWA PASIEN DAN KELUARGA PERLU EDUKASI
TENTANG : ( sebagai Rencana kebutuhan edukasi)
kondisi penyakit/diagnosis
penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek
samping obat, pencegahan terha-dap potensi interaksi obat dengan obat OTC (over the
counter) dan atau makanan
Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
diet yang benar
jenis operasi yang akan dilakukan
perawatan lanjut di rumah
manajemen nyeri
tekhnik rehabilitasi
kemungkinan akan lama tinggal di rumah sakit

2/4
n Tindakan medis (pemeriksaan/hasil, pembedahan, dsb)
kemungkinan penundaan tindakan karena kondisi pasien
kemungkinan penundaan tindakan karena kondisi pasien
Edukasi lainnya (perawatan luka, Transfusi darah, Informed consent, kerohaniawan care,
6 langkah cuci tangan, komplikasi yang mungkin terjadi), dsb
KESIMPULAN ( setelah dilakukan Informasi edukasi)/hasil evaluasi
Pasien dan keluaarga sudah mengerti/memahami akan kondisi pasien saat ini
Pasien dan keluarga sudah mengerti penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif
dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terha-dap potensi
interaksi obat dengan obat OTC (over the counter) dan atau makanan
Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis
Pasien dan keluarga sudah mengerti tentang diet yang benar
Pasien dan keluarga sdh mengerti jenis operasi yang akan dilakukan
Pasien dan keluarga sudah mengerti perawatan lanjut di rumah
Pasien dan keluarga sudah mengerti manajemen nyeri
Pasien dan keluaraga sudah mengerti tentang tekhnik rehabilitasi
pasien dan keluarga bersedia menyetujui rencana tindakan medis (mis. pembedahan)
dan menandatangani informed consent
pasien dan keluarga menolak/belum bersedia dilakukan tindakan dan menandatangani
keterangan penolakan tindakan.
Lainnya (perawatan luka, Transfusi darah, Informed consent, kerohaniawan care, 6
langkah cuci tangan, komplikasi yang mungkin terjadi), dsb

Yang di kaji Yang melakukan pengkajian

Pasien/keluarga, Perawat/bidan.

................................... .....................................

Catatan.
1. Pengkajian dilakukan oleh perawat/bidan di ruang rawat inap dan rawat
jalan/poliklinik kepada pasien dan keluarga pada pasien pasien rawat inap dan rawat
jalan yang akan di berikan informasi dan edukasi.
2. Materi yang diedukasikan di tulis dalam form catatan pemberian informasi edukasi
terintegrasi kepada pasien dan keluarga yang di tandatangani bersama. Lebih lanjut
di informasikan ke profesi lain dengan cara mencatatnya di form catatan pemberian
Informasi dan edukasi terintegrasi
3. Materi edukasi bisa berulang sesuai keperluan dan di catat di form pemberian
informasi dan edukasi terintegrasi

3/4