INSTRUMEN VERIFIKASI

DOKUMEN RKJM SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. NPSN :
3. Alamat Sekolah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kota :
e. Telepon :
f. Faks. :
g. e-mail :
h. Website :
4. Kepala Sekolah
a. Nama :
b. NIP :
c. Telp./HP :
d. e-mail :

B PETUGAS VERIFIKASI
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Tanggal Verifikasi :

PETUNJUK PENGISIAN
1. Perhatikan/Cermati dokumen RKJM yang akan divalidasi/diverifikasi
2. Tuliskan identitas sekolah, alamat, nama kepala sekolah, nama dan jabatan petugas
verifikasi
3. Bubuhkan tanda cek (√) sesuai keberadaan butir-butir pernyataan
4. Catatan petugas verifikasi diisi dengan temuan, komentar dan saran berdasarkan hasil
verifikasi. Ditulis dengan singkat namun jelas
 INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN RKJM SMA
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV DINAS PENDIDIKAN PROV. JABAR

Skor Perolehan Saran dan

No Aspek yang ditelaah Komponen RKJM / Indikator
1 2 3 4 Perbaikan
1. Cover/Halaman 1 Terdapat judul yang tepat (RKJM SMA …..)
Judul Tahun Periode dari mulai 2018 -2021 ( 4 Tahun
2
Pertama )
Nomenklatur Cadisdik Wil IV Dinas Pendidikan
3
Prov.Jabar
Tertulis alamat sekolah dengan lengkap disertai logo
4
sekolah
2. Lembar Penetapan Terdapat rumusan kalimat penetapan yang baik dan
dan Pengesahan 5
benar
Terdapat tanda tangan Kepala Sekolah sebagai pihak
6
yang menetapkan beserta stempel sekolah
7 Terdapat tanda tangan Komite Sekolah
8 Terdapat tanda tangan Pengawas Pembina
Terdapat tempat untuk tanda tangan Kepala Cabang
Dinas Wilayah IV Dinas Pendidikan Prov. Ja-Bar
9
sebagai pihak yang mengesahkan beserta stempelnya/
Yayasan untuk SMA Swasta
3. Kata Pengantar
Dimaksudkan untuk menyampaikan puji syukur
kehadirat Allah SWT dan ucapan terima kasih kepada
10
pihak pihak yang membantu dalam penyusunan
dokumen RKJM

Memuat daftar dari seluruh komponen isi yang tersaji

4. Daftar isi 11 dalam dokumen termasuk Lampiran Analisis
Kontek/Analisis Pemetaan Mutu
0 0 0 0
PEROLEHAN BOBOT x SKOR 0 0 0 0
SKOR MAKSIMAL = 44 PEROLEHAN SKOR 0
BAB I PENDAHULUAN
5. A. Latar Belakang Latar Belakang memuat :
1 a. Kondisi Ideal
2 b. Kondisi Riil
3 c. Penyempurnaan Alur pikir
6. B. Dasar Hukum Terdapat dasar-dasar hukum yang menjadi acuan
4 normatif dalam penyusunan RKJM ( UU, PP, Permen,
Pergub, dan Surat Edaran )
7 C. Tujuan 5 Tujuan dibuatnya RKJM
8 D. Sasaran 6 Sasaran pembuatan RKJM
E. Manfaat 7 Manfaat penyusunan/ Pembuatan RKJM
0 0 0 0
PEROLEHAN BOBOT x SKOR 0 0 0 0
SKOR MAKSIMAL = 28 PEROLEHAN SKOR 0
BAB II. DESKRIPSI HASIL ANALISIS KONTEK / ANALISIS PEMETAAN MUTU
9 A. Sumber Data /
Tabel Data 1 Data Mutu utama yang digunakan
Capaian Indikator / Sub Indikator Mutu SNP
2
berdasarkan Raport Mutu
3 Urutan Nilai Capaian Indikator 8 SNP Berdasarkan
Raport Mutu / Analisis Konteks
10 B. Analisis Mutu
Pendidikan 4 Analisis Mutu Pendidikan Berdasarkan Rapor Mutu
Sekolah / Analisis Konteks
5 Capaian Target Mutu
 10 B. Analisis Mutu
Pendidikan

6 Analisis Mutu Pendidikan Berdasarkan RPJMD 2018-

2023 Pemerintah Prov. Jawa Barat
7 Analisis Mutu Pendidikan Berdasarkan Program
Yayasan
Memuat pernyataan umum dan khusus yang berkaitan
8
dengan program sekolah
BAB III RENCANA KERJA KEGIATAN 4 TAHUN
Mendeskripsikan hal-hal yang direncanakan dalam
kurun waktu 4 Tahun
Berdasarkan Rekomendasi Hasil Analisis Mutu /
9
Analisis Konteks
10 Memiliki Program yang jelas dan terukur
11 Memiliki Kegiatan yang sesuai dengan Program yang
direncanakan
12 Sasaran kegiatan Jelas dan Terukur
13 Terdapat Waktu Pelaksanaan sesuai skala prioritas
0 0 0 0
PEROLEHAN BOBOT x SKOR 0 0 0 0
SKOR MAKSIMAL = 52 PEROLEHAN SKOR 0
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan Mendeskripsikan secara umum isi dari RKJM yang
14. 1
disusun
B. Saran Menggambarkan tentang keinginan dari penyusun
15. 2 dalam pemanfaatan dokumen RKJM yang telah
tersusun.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
SK Tim Penjaminan Mutu Pendidikan Satuan
30. Lampiran 1 Pendidikan (TPMPS)
2 Lembar Validasi/Verifikasi RKJM
3 Laporan Hasil Analisis Mutu / Analisis Konteks
0 0 0 0
PEROLEHAN BOBOT x SKOR 0 0 0 0
20 PEROLEHAN SKOR 0
#REF!
 HASIL VALIDASI/VERIFIKASI
DOKUMEN RKJM SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

SKOR
NO KETERANGAN KET
PEROLEHAN
1 PENGESAHAN DAN PENETAPAN 0
2 BAB I PENDAHULUAN 0
3 BAB II DESKRIPSI HASIL ANALISIS 0
4 BAB III RENCANA KEGIATAN 4 TAHUN 0
5 BAB IV PENUTUP 0
TOTAL PEROLEHAN SKOR 0 0
SKOR MAKSIMAL 168

NILAI AKHIR = (JML SKOR PEROLEHAN / 0.00

SKOR MAKSMIMAL) x 100

Catatan

……………………., …………………...……… 20…..

Petugas Verifikasi

……………………………………..
NIP.
……………………., …………………...……… 20…..