VERIFIKASI IDENTIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PELAYANAN PASIEN UMUM RAWAT INAP

No. Uraian Ada Tidak Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

VERIFIKASI IDENTIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PELAYANAN PASIEN BPJS PBI / NON PBI RAWAT INAP

No. Uraian Ada Tidak Keterangan

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu BPJS
3. Foto copy Kartu Keluarga
4. Surat Rujukan Faskes I (IRJ)
5. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)
6. Surat Perintah Rawat Inap
7. Resume medis yang
ditandatangani oleh DPJP
8. Laporan operasi
9.
10.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR CHEK LIST IDENTIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PELAYANAN PASIEN SKTM RAWAT INAP

No. Uraian Ada Tidak Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR CHEK LIST IDENTIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PELAYANAN PASIEN KONTRAKTOR RAWAT INAP

No. Uraian Ada Tidak Keterangan

1.
2.
3.
4.