Tsamara

Zakiyyah Ramli
1610311038
Kelompok 9B
Tutorial hari 1 minggu 5

Sakit Ny. Narisem

Ny Narisem usia 45 tahun datang ke dokter layanan primer dengan keluhan keluar darah dari kemaluan
pasca sanggama sejak 6 bulan yang lalu dan kadang-kadang keluar duh yang berbau disertai nyeri saat
BAK. Dari anamnesis diketahui bahwa ia menikah pada usia 14 tahun dan pernah melakukan pemeriksaan
IVA dengan hasil positif namun tidak mau memeriksakan diri ke Dokter karena tidak merasakan keluhan
apa-apa. Ia juga pernah menderita penyakit tumor jinak payudara 2 tahun yang lalu dan telah menjalani
operasi.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign normal, konjungtiva anemis, pemeriksaan genitalia terdapat
massa rapuh dan mudah berdarah pada serviks. Dokter lalu melakukan biopsi dan memeriksakannya ke
Laboratorium Patologi Anatomi dengan hasil adenocarsinomaserviks. Dokter lalu menjelaskan bahwa Ny
Narisem harus dirujuk ke Rumah Sakit untuk melakukan beberapa pemeriksaan lagi untuk mengetahui
apakah sudah terdapat metastasis pada organ lain dan mendapatkan tatalaksana selanjutnya.

Bagaimana saudara menjelaskan apa yang terjadi pada Ny Narisem?

Terminologi
1. Dokter layanan primer :
2. Duh : suatu cairan atau secret yang keluar dari vagina yang mengandung serosa atau mukosa yang
tidak mengandung darah yang bisa bersifat patologis atau fisiologis.
3. Pemeriksaan IVA : Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) adalah pemeriksaan
yang dilakukan untuk mengamati leher rahim yang telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5%
secara inspekulo dan dilihat dengan penglihatan mata telanjang yang berguna untuk mendeteksi
dini kanker rahim
4. Tumor jinak payudara :
5. Vital sign :
6. Konjungtiva : membran halus yang melapisi kelopak mata dan menutupi permukaan sklera yang
terbuka, terbagi menjadi palpebral konjungtiva, dan bulbar atau okular konjungtiva. Dalam
terminologi resmi, disebut konjungtiva tunika. (Dorland, ed 32)
7. Konjungtiva anemis :
8. Massa rapuh pada serviks :
9. Serviks : bagian yang terbatas dari bagian tubuh atau organ. atau serviks uteri (leher rahim).
(Dorland, ed 32)
10. Biopsi : proses penghapusan/pengangkatan dan pemeriksaan, biasanya mikroskopis, jaringan dari
tubuh yang hidup, dilakukan untuk menegakkan diagnosis yang tepat. (Dorland, ed 32)
11. Adenocarcinoma : karsinoma yang berasal dari jaringan kelenjar atau di mana sel-sel tumor
membentuk struktur kelenjar yang dikenali; adenokarsinoma dapat diklasifikasikan menurut pola
 dominan pengaturan sel, seperti papiler, alveolar, dll, atau menurut produk tertentu dari sel,
seperti adenokarsinoma mucinous. (Dorland, ed 32)
12. Metastasis : 1. transfer penyakit dari satu organ atau bagian yang lain tidak terhubung secara
langsung dengannya. Ini mungkin karena transfer mikroorganisme patogen (misalnya, tubercle
bacilli) atau transfer sel, seperti pada tumor ganas. Kapasitas untuk bermetastasis adalah
karakteristik dari semua tumor ganas. 2. pl. metastasis. Pertumbuhan mikroorganisme patogen
atau sel-sel abnormal jauh dari situs terutama yang terlibat oleh proses morbid. (Dorland, ed 32)
Kemampuan sel tumor untuk dapat menyebar dan menginvasi organ lain yang bukan organ asal
sel tumor tersebut.



RUMUSAN MASALAH
1. Mengapa pasien mengalami keluhan keluar darah dari kemaluan pasca sanggama sejak 6
bulan yang lalu dan kadang-kadang keluar duh yang berbau disertai nyeri saat BAK?
• Keputihan : Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, Karena adanya sel tumor
yang terus berproliferasi à menginfiltrasi jaringan sekitar serviks (portio dan forniks) à terjadi
infeksi dan nekrosis jaringan à menghasillkan secret vagina dan berbau
• Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahan timbul akibat
terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering terjadi diluar senggama.
• Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.
• nyeri saat BAK : adanya obstruksi pada saluran kemih sehingga kesulitan buang air kecil à nyeri
tumor ukurannya semakin besar yang berada didaerah serviks à menginvasi sampai ke uterus
yang kemudian membesar akhirnya menekan buli-buli dimana terjadi obstruksi à urin tidak bisa
keluar (tertahan) à nyeri saat BAK. gejala dapat berkembang menjadi nyeri pinggang atau perut
bagian bawah karena desakan tumor di daerah pelvik ke arah lateral sampai obstruksi ureter,
bahkan sampai oligo atau anuria. Gejala lanjutan bisa terjadi sesuai dengan infiltrasi tumor ke
organ yang terkena, misalnya: fistula vesikovaginal, fistula rektovaginal, edema tungkai.
bisa terjadi refluks vesicouretra à hidroureter à hidronefrosis à gagal ginjal
Tumor mungkin sudah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara klinis belum tampak sebagai
karsinoma. Tumor yang demikiandisebut sebagai ganas praklinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor
menjadi invasif, penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfa regional dan secara
perkontinuitatum(menjalar) menuju fornices vagina, korpus uterus, rektum, dan kandung kemih, yang
padatingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rektum atau kandung kemih. Penyebaran
limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar-
kelenjar iliak, obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta, danseterusnya secara teoritis dapat lanjut
melalui trunkus limfatikus di kanan dan venasubklavia di kiri mencapai paru-paru, hati , ginjal, tulang
dan otak

2. Bagaimana hubungan usia 45 tahun dengan keluhan yang dialaminya ?
Usia 30-5- tahun merupakan usia yang rentan thdp risiko Ca cerviks,

3. Bagaimana hubungan pasien yang sudah menikah semenjak usia 14 tahun dengan keluhan yang
dialaminya ?
Faktor Resiko terjadinya Ca serviks meningkat pada perempuan yang menikah atau berhubungan seksual
pertama kali di usia muda à Hubungan seksual pertama kali pada usia dini (umur < 16 tahun). Kejadiannya
berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya: jarang ditemukan pada perawan,
coitarche diusia sangat muda (16 tahun), merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang suaminya
disirkumsisi, dan juga higienitas buruk, serta memiliki riwayat kanker pada keluarga


4. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan IVA (+) tetapi tidak mengeluhkan gejala apa
apa? (alasan mengapa simptomatik dan apa interpretasi IVA)

Pemeriksaan IVA dilakukan dengan spekulum melihat langsung leher rahim yang telah dipulas dengan
larutan asam asetat 3-5%, jika ada perubahan warna atau tidak muncul plak putih, maka hasil
pemeriksaan dinyatakan negative. Sebaliknya jika leher rahim berubah warna menjadi merah dan timbul
plak putih, maka dinyatakan positif lesi atau kelainan pra kanker
Kalau hasil dari test IVA dideteksi adanya lesi prakanker, yang terlihat dari adanya perubahan dinding
leher rahim dari merah muda menjadi putih, artinya perubahan sel akibat infeksi tersebut baru terjadi di
sekitar epitel. Itu bisa dimatikan atau dihilangkan dengan dibakar atau dibekukan. Dengan demikian,
penyakit kanker yang disebabkan human papillomavirus (HPV) itu tidak jadi berkembang dan merusak
organ tubuh yang lain.

Kategori pemeriksaan IVA
a) IVA negative = Serviks normal. à Permukaan polos dan halus, berwarna merah jambu,
Gektropion,polip, servisitis,inflamasi,kista nabotian
b) IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polipserviks).
c) IVA positif = ditemukan bercakputih (aceto white epithelium). Kelompok ini yang menjadi
sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada
diagnosis Serviks-prakanker (displasia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ).
d) IVA- Kanker serviks Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks,
masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih
pada stadium invasive dini.

Leher rahim yang normal akan tetap berwarna merah muda, sementara hasil positif bila ditemukan
area, plak atau ulkus yang berwarna putih. Lesi prakanker ringan/jinak (NIS 1) menunjukkan lesi putih
pucat yang bisa berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar. Lesi yang lebih parah (NIS 2-3
seterusnya) menunjukkan lesi putih tebal dengan batas yang tegas, dimana salah satu tepinya selalu
berbatasan dengan sambungan skuamokolumnar (SSK). Beberapa kategori temuan IVA tampak seperti
tabel berikut:

Tabel 1. Kategori Temuan IVA1
Kategori
1. Negatif • tak ada lesi bercak putih (acetowhite
lesion)
• bercak putih pada polip endoservikal atau
kista nabothi
• garis putih mirip lesi acetowhite pada
sambungan skuamokolumnar
 2. Positif 1 (+) • samar, transparan, tidak jelas, terdapat
lesi bercak putih yang ireguler pada
serviks
• lesi bercak putih yang tegas, membentuk
sudut (angular), geographic acetowhite
lessions yang terletak jauh dari
sambungan skuamokolumnar
3. Positif 2 (++) • lesi acetowhite yang buram, padat dan
berbatas jelas sampai ke sambungan
skuamokolumnar
• lesi acetowhite yang luas, circumorificial,
berbatas tegas, tebal dan padat
• pertumbuhan pada leher rahim menjadi
acetowhite








Pencegahan terhadap kanker serviks dapat dilakukan dengan program skrinning dan pemberian
vaksinasi. Di negara maju, kasus kanker jenis ini sudah mulai menurun berkat adanya program deteksi
dini melalui pap smear. Vaksin HPV akan diberikan pada perempuan usia 10 hingga 55 tahun melalui
suntikan sebanyak tiga kali, yaitu pada bulan ke nol, satu, dan enam. Dari penelitian yang dilakukan,
terbukti bahwa respon imun bekerja dua kali lebih tinggi pada remaja putri berusia 10 hingga 14 tahun
dibanding yang berusia 15 hingga 25 tahun. Sayangnya, Vaksinasi HPV terbilang mahal setidaknya untuk
negara berkembang. Penyakit ini bisa menular dengan cara mencuci pakaian yang sudah kotor karena
pada pakaian tersebut mengandung virus dari orang lain jika yang sudah mengalami penyakit kanker
serviks.

ASIMPTOMATIK à pada stadium dini dari karsinoma serviks memang tidak memiliki gejala mungkin krn
tumor yang belum menginvasi jaringan sekitar dan juga karena letaknya pada serviks dmn organ
tersebut tidak memiliki saraf nyeri, perdarahan yang belum terjadi karena ukuran tumor yang masih
kecil dan belum berproliferasi

5. Mengapa bisa terjadi kanker serviks ?

Tetapi ada beberapa faktor ekstrinsik yang mempengaruhi insidensi kanker serviks uteri yaitu :
a. Hubungan seksual pertama kali pada usia dini (umur < 16 tahun).
b. Wanita yang melahirkan anak lebih dari 3 kali (multiparitas).
c. Jarak persalinan terlalu dekat.
d. Hygiene seksual yang jelek.
e. Sering berganti-ganti pasangan (multipartner sex).
 f. Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) tipe 16 dan 18. Penelitian menunjukkan bahwa 10-30
% wanita pada usia 30’an tahun yang sexually active pernah menderita infeksi HPV
(termasuk infeksi pada daerah vulva). Persentase ini semakin meningkat bila wanita
tersebut memiliki banyak pasangan seksual. Pada sebagian besar kasus, infeksi HPV
berlangsung tanpa gejala dan bersifat menetap.
g. Infeksi Herpes Simpleks Virus (HSV) tipe 2
h. Wanita merokok, karena hal tersebut dapat menurunkan daya tahan tubuh

Kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya: jarang ditemukan
pada perawan, coitarche diusia sangat muda (16 tahun), multi paritas dengan jarak persalinan terlalu
dekat, sosial ekonomi rendah, higien seksual jelek, merokok, serta jarang ditemukan pada wanita yang
suaminya disirkumsisi.
Seiring dengan berkembangan biomolekuler, tampak bahwa HPV anogenital beperan penting
dalam patogenesis kanker serviks. Pada 90-95 % kanker serviks telah dibuktikan adanya hubungan dengan
HPV resiko tinggi. Pada saat ini diketahui terdapat 70 macam tipe HPV. Yang dimaksud dengan HPV tipe
“high risk” adalah HPV tipe 16,18,31, 33, 39, 45, 51, 52, 56 dan 58. Tipe 16 dan 18 merupakan tipe HPV
onkogen yang dapat menyebabkan instabilitas kromosomal, terjadinya mutasi dalam DNA dan gangguan
regulasi pertumbuhan. Sedangkan HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44 disebut “low risk” yang merupakan tipe
non-onkogen

6. Bagaimana hubungan hasil pemeriksaan IVA dengan keluhan yang dialaminya sekarang ?
7. Bagaimana hubungan riwayat pasien tsb yang pernah memiliki tumor jinak payudara 2 tahun
lalu tetapi sudah diangkat dengan keluhan yang dialaminya skrg ?

8. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign normal, konjungtiva
anemis, pemeriksaan genitalia terdapat massa rapuh dan mudah berdarah pada serviks?
• Pemeriksaan genitalia dilakukan dengan inspekulo dengan speculum cocor bebek, dan
sebelumnya dilakukan VT untuk meraba apakah ada massa atau tidak
• terdapat massa rapuh dan mudah berdarah pada serviks : bvg
• perdarahan terjadi krn :
• Perdarahan setelah senggama ( post coital bleeding) yang kemudian berlanjt ke perdarahan
yang abnormal, Timbulnya perdarah setelah masa menopaused.
• Pada tahap invasif dapat muncul cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dandapat
bercampur dengan darahe.
• Timbul gejala-gejala anemia akibat dari perdarahan yang abnormalf.
• Timbul nyeri pada daeah panggul (pelvic) atau pada daerah perut bagian bawah bila terjadi
peradangan pada panggul. Bila nyeri yang terjadi dari daerah pinggang ke bawah
kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu masih mungkin terjadi nyeri pada tempat-tempat
• Pada stadium kanker lanjut, badan menjadi kurus karena kekurangan gizi, edema padakaki,
timbul iritasi pada kandung kemih dan poros usus besar bagian bawah (rectum),
 terbentuknya viskel vaginal dan rektovaginal, atau timbul gejala-gejala lain yang disebabkan
oleh metastasis jauh dari kanker serviks itu sendiri

9. Mengapa dokter melakukan biopsy dan memeriksakannya ke Laboratorium Patologi
Anatomi? Apa pemeriksaan lain selain biopsy yang dapat dilakukan untuk mendukung
diagnose pasien tsb ? (pemeriksaan di layanan primer)
• Baku emas untuk penegakan diagnosis lesi prakanker leher rahim adalah biopsi yang dipandu
oleh kolposkopi. Apabila hasil skrining positif, perempuan yang diskrining menjalani prosedur
selanjutnya yaitu konfirmasi untuk penegakan diagnosis melalui biopsi yang dipandu oleh
kolposkopi. Setelah itu baru dilakukan pengobatan lesi prakanker. Ada beberapa cara yang
dapat digunakan yaitu kuretase endoservikal, krioterapi, atau loop electrosurgical excision
procedure (LEEP)1, laser, konisasi, sampai histerektomi simple

10. Bagaimana interpretasi dr hasil pemeriksaan biopsi dengan hasil adenocarsinomaservik?
11. Mengapa Dokter mengatakan bahwa pasien tsb harus dirujuk ke Rumah Sakit untuk melakukan
beberapa pemeriksaan lagi untuk mengetahui apakah sudah terdapat metastasis pada organ
lain? (jenis pemeriksaan di layanan rujukan dan tujuan mengetahui metastasis organ+organ apa
saja yang bisa terkena)

12. Bagaimana tatalaksana awal yang diberikan sebelum dirujuk ke rumah sakit ?
13. Bagaimana tatalaksana yang diberikan di rumah sakit rujukan ?