PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DENGAN HALUSINASI

Ruang Rawat : Sub Akut Wanita

Tanggal Dirawat : 16 / 09 / 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.L
Umur : 50thn
Tanggal Pengkajian : 16 / 09 / 2019
No. RM : 012772
Ruangan : Sub Akut Wanita
Informan : Pasien dan Berkas Rekam Medik

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Data dari pasien :
Pasien mengatakan dirinya diantar oleh anak perempuannya ± dua minggu yang lalu karena
suka marah – marah tidak jelas, suka bicara sendiri, karena ada bisikan yang menyuruhnya
untuk marah – marah. Suara itu dating berkali-kali, Pasien mengatakan dirinya slalu diejek
oleh tetangganya dengan kata-kata yang sangat menyinggung perasaan. Bahkan mereka
ingin memukulku dan menyeretku bawa ke RS nania.

Data dari berkas rekam medic :

Pasien diantar oleh anaknya yang kesekian kalinya dengan keluhan gelish sejak ± 2 minggu
terakhir. Menurut keluarga pasien, pasien suka marah-marah tidak jelas, suka lempari
barang-barang, bicara sendiri, suka mondar-mandir, hampir setiap malam suka duduk di
kuburan dan bicara sendiri, pasien juga tudak tidur berhari-hari. Awal perubahan perilaku ±
18 tahun yang lalu, pasien kadang marah jika ditegur pasien juga kadang memusui anaknya
sendiri, riwayat minum obat rutin jarang dilakukan .

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ya
2. Pengobatan sebelumnya : kurang berhasil
Aniyaya fisik : pasien mengatakan tetangga-tetangganya ingin
memukul dan meyeretnya bawa ke Rumah Sakit Nania
Aniyaya seksual : tidak
Penolakan : tidak
Kekerasan dalam keluarga : tidak
 Jelaskan :
Pasien sudah pernah mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2002, karena
mengonsumsi obat tidak teratur maka gangguan jiwa pasien kembali terganggu. Oleh
karena itu keluarga pasien kembali membawa pasien ke Rumah Sakit.
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : sebelum sakit pasien orang pendiam
dan tertutup, suami pasien sudah meninggal di tahun 2012.

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/90 N: 80 S:37 P: 20
2. Ukuran : TB : 157 BB : 55
3. Keluhan Fisik : Tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

c c

Keterangan :

c : Perempuan

: Laki-laki

: Kawin

--- : Tinggal Serumah

: Meninggal

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Pasien mengatakan menyukai bagian tubuhnya
b. Identitas : Pasien mengatakan dia adalah seorang ibu dari 3 orang anak
 c. Peran : Pasien seorang ibu dari 3 orang anak dan bertigas mengurus
anak-anaknya di Rumah, namun sekarang dirinya di Rumah sakit jadi tidak bias
mengurus mereka.
d. Ideal Diri : pasien mengatakan ingin pulang dan berkumpul bersama anak-
anaknya, ingin hidup damai dan tenang.
e. Harga Diri : pasien merasa malu jika tetangganya melihat dirinya di Rumah
sakit

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : anak-anaknya
b. Peran serta dalam kelompok / masyarakat : pasien mengatakan jarang mengikuti
kegiatan kelompok, pasien sering ibadah di Rumah saja.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan keluarga : pasien mengatakan mereka
mempengaruhi anak-anak saya agar membenci saya.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan dia seorang wanita yang beragama Kristen
b. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan sering beribadah walaupun sendirian

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : Rapi
2. Berbicara : Cepat
3. Aktivitas motorik : Tegang
4. Alam perasaan : Gembira
5. Efek : Sering tersenyum sendiri
6. Interaksi selama wawancara : Baik
7. Presepsi : Pendengaran
Masalah keperawatan : Halusinasi
8. Proses pikir : Baik
9. Isi pikir : tidak ada waham
10. Tingkat kesadaran : Stupor
11. Memori : Tidak ada gangguan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Mudah beralih
13. Kemampuan penilaian : Tidak
14. Daya titik diri : Menyalahkan hal-hal pada dirinya

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi / menyediakan kebutuhan
Makan : ya
 Keamanan : ya
Tempat tinggal : pasien mengatakan alamatnya di passo
Perawatan kesehatan : ya
Berpakaian : ya
Istirahat tidur : lama 5 – 6 jam
Tidur malam jam 9 sampai jam 6 pagi
2. BAB / BAK : dapat dilakukan sendiri
Mandi : dapat dilakukan sendiri
3. Menggunakan Obat : bantu minimal
4. Pemeliharaan kesehatan : ya
Perawatan lanjutan : ya
Perawatan pendukung : ya
5. Kegiatan Dalam Rumah
Mempersiapkan makanan : ya
Menjaga kerapian rumah : ya
Mencuci pakaian : ya
6. Kegiatan diluar Rumah
Belanja : ya
Transportasi : ya
Lain-lain : tidak

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif
Bicara dengan orang lain : tidak
Mampu menyelesaikan masalah : tidak
Teknik relaksasi : tidak
Aktivitas kongesif olahraga : ya

Maladaptif
Minum alcohol : tidak
Reaksi lambat berlebihan : tidak
Bekerja Berlebihan : tidak
Menghindari : ya
Mencederai diri : tidak

Jelaskan : mekanisme koping malasdaptif, pasien selalu menutup diri, tidak mau
menyelesaikan masalah dengan berbagi dengan orang lain.
IX. MASALAH PSOKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok : tidak ada
Masalah dengan lingkungan : baik jika di Rumah Sakit
Masalah dengan pendidikan : pasien sekolah SMA
Masalah dengan perumahan : tidak ada
Masalah dengan pekerjaan : tidak ada
Masalah ekonomi : tidak ada
Masalah dengan pelayanan kesehatan : tidak ada
 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS : pasien mengatakan Gangguan presepsi sensori halusinasi
- Dirinya suka marah-marah, karena ada pendengaran
bisikan yang menyuruhnya marah-marah.
- Suara itu sering muncul, jika pasien
duduk sendiri atau sedang melamun jika
suara muncul pasien sering marah-
marah.

DO :
- Klien tampak sering melamun
- Pasien tampak senyum-senyum sendiri
- Pasien sering melakukan aktivitas dan
bicara dengan orang lain untuk
menghindari halusinasi

Pohon Masalah

Gangguang presepsi sensori halusinasi

 INTERVENSI

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil intervensi

Keperawatan
Gangguan persepsi TUK 1 Ekspresi wajah 1. Bina hubungan
sensori : Halusinasi bersahabat, saling percaya
pendengaran klien tidak lagi manunjukan rasa dengan
marah-marah tidak senang, ada kontak menggunakan
jelas, dan dapat mata, mau prinsip terapeutik :
mengusir suara-suara menyembut nama, a. Beri salam
bisikan yang datang. mau menjawab salam setiap interaksi
atau sapaan dan mau b. Perkenalan diri
mengutarakan dengan sopan.
masalah yang c. Tanyakan dan
duhadapi. panggil nama
kesukaan
pasien.
d. Jelaskan tujuan
pertemuan.
e. Tujuan sikap
empati dan
menerima
pasien apa
adanya
f. Beri perhatian
kepada pasien
dan perhatikan
kebutuhan
dasar pasien.

SP 1
1. Bantu pasien
mengenal
halusinasi (isi,
waktu terjadinya,
frekuensi, situasi
pencetus, perasaan
saat terjadi
halusinasi).
2. Latih mengontril
halusinasi dengan
cara menghardik.
3. Jelaskan cara
menghardik
helusinasi.
4. Peragakan cara
 menghardik.
5. Minta pasien
memperagakan
cara ini, beri
reinforman positif
atas perilaku
pasien. masukan
dalam jadwal
kegiatan harian
pasien.

TUK 2 Setelah dilakukan SP 2

Pasien dapat tindakan keperawatan 1. Evaluasi kegiatan
mengenal pasien diharapkan yang lalu (strategi
halusinasinya dapat menyebutkan : pelaksanaan 1)
Menyebutkan 2. Latihan berbicara /
kegiatan yang sudah bercakap dengan
dilakukan dan orang lain saat
memperagakan cara halusinasi muncul.
bercakap-cakap 3. Masukan dalam
dengan orang lain. jadwal kegiatan
klien.

TUK 3 Setelah dilakukan SP 3

Pasien dapat tindakan keperawatan 1. Evaluasi kegiatan
memperagakan cara pasien diharapkan yang lalu (strategi
mengatasi dapat menyebutkan : pelaksanaan 1 dan
halusinasinya Menyebutkan 2)
kegiatan yang sudah 2. Latihan kegiatan
dilakukan dan agar halusinasi
membuat jadwal tidak muncul.
sehari-hari dan 3. Jelaskan
mampu pentingnya
memperagakannya. aktivitas yang
teratur untuk
mengatasi
halusinasinya.
4. Diskusikan
aktivitas yang
biasa dilakukan
oleh pasien.
5. Latih pasien
melakukan
aktivitas.
6. Susun jadwal
 aktivitas sehari-
hari sesuai dengan
aktivitas yang
telah dilatih.

TUK 4 Setelah dilakukan SP 4

Pasien dapat tindakan keperawatan 1. Evaluasi kegiatan
menyebutkan program pasien diharapkan (strategi
yang sudah dilakukan dapat menyebutkan : pelaksanaan 1, 2
Menyebutkan dan 3)
kegiatan yang sudah 2. Tanyakan program
dilakukan dan pengobatan.
menyebutkan manfaat 3. Jelaskan
dan program pentingnya
pengobatan. penggunaan obat
pada gangguan
jiwa
4. Jelaskan akibat
bila tidak
digunakan sesuai
program.
5. Jelaskan akibat
bila putus obat
6. Jelaskan cara
mendapatkan obat.
7. Memasukkan
dalam jadwal
harian pasien.
 IMPLEMENTASI
Hari / Implementasi Evaluasi
taggal
Senin 1. Fase awal / interaksi S : pasien mengatakan
16/09/2019 a. Bina hubungan saling percaya dengan - Sering mendengar suara
salam terapeutik, berjabat tangan, yang membuatnya marah-
memperkenalkan nama, dan menanyakan marah,
nama pasien. - Isi suara itu “seng tahan
b. Validasi dengan menanyakan keadaan dan hidup jadi penghuni nania”
perasaan pesien hari ini. - Suara bisikan yang selalu
c. Kontrak waktu dengan pasien dan meminta mengejek sering muncul
kesediaan pasien untuk bercakap-cakap - Saya sudah mengusir tapi
dengan perawat, tentukan lamanya waktu suara itu masih jelas ada,
bercakap-cakap. coba saja kalau suster yang
diejek seperti itu
2. Fase kerja - Saya Selalu melakukan
a. Menanyakan apakah pasien sering aktivitas untuk menghindari
mendengar suara-suara bisikan yang bisikan-bisikan itu.
mengganggu pasien.
b. Mananyakan isi halusinasi, waktu dan O:
frekuensi halusinasi - Pasien mampu menjelaskan
c. Menanyakan apa yang dilakukan pasien isi, jenis, waktu, frekuensi,
untuk mengatasi halusinasinya respon dan tindakan yang
d. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dilakukan saat halusinasi
dengan menghardik atau melakukan muncul.
aktivitas. - Pasien mampu mengontrol
e. Membantu pasien memasukkan ke jadwal dengan cara menghardik
kegiatan atau mengusir dan
melakukan aktivitas .
3. Fase awal/interaksi
a. Evaluasi subjektif, menanyakan perasaan A: SP 1 tercapai
pasien setelah bercakap-cakap.
b. Evaluasi objektif, menyuruh pasien untuk P:
memperagakan ulang cara mengatasi - Lanjutkan SP 2
halusinasi dengan cara menghardik. - Bantu pasien mengontrol
c. Rencana tindakan lanjut, kontrak waktu halusinasi dengan cara
dengan pasien untuk kembali melakukan bercakap-cakap.
wawancara dan mengajarkan cara
bercakap-cakap dengan orang lain untuk
menghilangkan halusinasi.
 Selasa 1. Fase awal / interaksi S: pasien mengatakan
17/09/2019 a. Membina hubungan saling percaya dengan - Masih sesekali dengar suara
salam terapeutik, jabat tangan, itu.
memperkenalkan nama, dan menanyakan - Kalau suara itu datang saya
nama pasien. mengusir seperti kemarin
b. Memvalidasi dengan menanyakan keadaan suster ajar.
dan perasaan pasien hari ini.
c. Kontrak waktu dengan pasien dan meminta O:
kesediaan pasien untuk bercakap-cakap - Kontak mata baik
dengan dengan perawat, tentukan lamanya - Ekspresi wajah pasien
waktu bercakap-cakap. tenang
- Pasien terlihat sering
2. Fase kerja bercakapcakap dengan
a. Menanyakan apakah pasien sering temannya.
mendengar suara-suara yang mengganggu
pasien. A : SP 2 tercapai
b. Menanyakan isi halusinasi, waktu dan
frekuensi halusinasi P: lanjut SP 3
c. Menanyakan apa yang dilakukan pasien - Bantu pasien dalam
untuk mengatasi halusinasinya. mengontrol halusinasi
d. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan mengajak teman
dengan bercakap-cakap bercakap-cakap.
e. Membantu pasien memasukkan ke jadwal
kegiatan
Rabu 1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya S:
18/09/2019 2. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi - pasien mengatakan sudah
dengan melakukan kegiatan tidak mendengar suara-
suara bisikan lagi.
- Pasien mengatakan
sekarang lebih memilih
berbicara dengan teman dari
pada melamun.

O:
- pasien terlihat tenang
- pasien sudah mau berbicara
dengan temannya

A : Lanjutkan SP 2 teratasi

P: Lanjutkan SP 3