EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 800 /165/SOP–PKM/X/2018

No. Revisi :1
SOP Tanggal Terbit : 22 September 2018

Halaman : 1/1
Ttd
Puskesmas
Niken Prabaningrum
Serang Kota

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed concent yang sudah diisi
oleh petugas.
2. Tujuan Untuk melindungi petugas kesehatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Serang Kota Nomor 800/09/SK-PKM/IX/2018 Tentang
Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent) di Puskesmas Serang
Kota

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
5. Prosedur/
Langkah – langkah 1. Kegiatan evaluasi informed concent di lakukan tiap 3 bulan sekali oleh tim audit
2. Tim audit mencocokkan lembar informed concent dengan rekam medis.
3. Setelah semua cocok tim audit mengecek kelengkapan data isian lembar informed
concent, diantaranya :
a) Nama dan umur pasien
b) Alamat pasien
c) Jenis kelamin
d) Tindakan yang akan di lakukan
e) Nomor rekam medis pasien
f) Tanggal, bulan, tahun pembuatan informed concent
g) Tanda tangan dokter yang merawat
h) Tanda tangan dan nama pasien atau keluarga yang memberikan persetujuan
i) Tanda tangan dan nama terang saksi.
4. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, tim audit
mencatat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed concent.
6. Bagan Alir ( Terlampir )

7. Unit Terkait  Ruangan Pemeriksaan Umum,

 Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut,
 Ruangan Kesehatan Ibu dan KB,
 Ruang Gawat Darurat.
8. Rekaman historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
perubahan diberlakukan
1 Nomor Dokumen Lama : 12 Oktober 2018
SOP/UKP/TU/251

Baru :
800/165/SOP-PKM/X/2018
2 Nama Puskesmas Lama : 12 Oktober 2018
UPT Puskesmas DTP Serang
Kota

Baru
Puskesmas Serang Kota
3 Menghilangkan gelar dan Niken Prabaningrum 12 Oktober 2018
NIP Kepala Puskesmas
4 Prosedur Di gabung dengan langkah- 12 Oktober 2018
langkah

5 Dokumen Terkait Di hapus 12 Oktober 2018

6 Hal-hal yang perlu di Di hapus 12 Oktober 2018

perhatikan
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERANG KOTA
Jl. Jend. A. Yani No. 159 Ciwaktu Kel. Sumur Pecung Kec. Serang
Kota Serang – Banten 42118
Telp/Fax : (0254) 201421 Email : puskesmasserkot@yahoo.com

DAFTAR TILIK
SOP EVALUASI INFORMED CONSENT

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah Kegiatan evaluasi informed concent di lakukan
tiap 3 bulan sekali oleh tim audit?
2 Apakah Tim audit mencocokkan lembar informed
concent dengan rekam medis?
3 Apakah setelah semua cocok tim iaudit mengecek
kelengkapan data isian lembar informed concent,
diantaranya :
a) Nama dan umur pasien
b) Alamat pasien
c) Jenis kelamin
d) Tindakan yang akan di lakukan
e) Nomor rekam medis pasien
f) Tanggal, bulan, tahun pembuatan informed
concent
g) Tanda tangan dokter yang merawat
h) Tanda tangan dan nama pasien atau keluarga
yang memberikan persetujuan
i) Tanda tangan dan nama terang saksi?
4 Apakah Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan
dalam pengisian, tim audit mencatat dan melaporkan
sebagai hasil evaluasi informed concent?
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………… %

Pelaksana / Auditor

( ............................................. )