ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

Nama Mahasiswa : Makiah Tanggal : 05 September 2019

NPM : 1814901210161 Ruangan : Intensif Wanita

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

 Pemasangan restrain ektremitas

Nama klien : Ny. A

Diagnosa medis : F. 23

2. Diagnosa keperawatan : Perilaku Kekerasan

3. Prinsip – prinsip, tindakan dan rasional

Prinsip dari tindakan restrain adalah bertujuan untuk melindungi klien dari cedera
fisik dan melindungi klien mencederai orang lain.
Tindakan dan rasional
Tindakan Rasional
Alat : Alat yang digunakan untuk
Tali, kain ataupun kasa gulung melakukan restrain diharapkan tidak
menyakiti pasien, terbuat dari bahan
yang kuat, mudah diikat dan tidak
menyakiti pasien
Pre interaksi
1. Baca catatan keperawatan dan catatan Mengetahui catatan perkembangan
medis klien instruksi restrain/ terapi pasien
psikofarmakoterapi
2. Siapkan Tim Untuk membantu ketika melakukan
pemasangan fixer
3. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan Mempersiapkan diri sebelum
ketakutan diri dilakukannya pemasangan
fixer/restrain
4. Siapkan medikasi bila perlu sesuai Kolaborasi pemberian obat sesuai
advise dokter advise dokter
a. Diazepam Injeksi 1 ampul (IM/IV)
b. CPZ Injeksi 1 ampul (IM)
 c. Tab CPZ 100 mg
d. Tab Zofredal (Risperidone) 2 mg
Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan Bentuk komunikasi terapeutik
namanya
2. Jelaskan dan lakukan kontrak Salah satu bentuk tindakan untuk
(Prosedur, tujuan, lamanya di restrain mendapat informed consent, serta
kepada klien dan keluarga bila perlu memastikan agar tindakan restrain
kontrak sepihak.) dapat segera dilakukan jika memang
ada indikasi yang dapat
membahayakan klien
Tahap Kerja
1. Berbicara secara meyakinkan kepada Bentuk komunikasi terapeutik dalam
pasien untuk menghentikan membina hubungan saling percaya
perilakunya keluarga pasien kepada perawat
2. Ulangi penjelasan jika tidak Salah satu fungsi perawat adalah
menghentikan perilakunya akan educator dan counselor agar keluarga
dilakukan pengikatan klien memahami dan mengerti
tentang pemasangan restrain
3. Tawarkan untuk menggunakan Salah satu bentuk alternatif, selain
medikasi daripada dilakukan pemasangan restrain
pengikatan. (Jangan tawar menawar
dengan pasien)
4. Staf yang akan melakukan pengikatan Memastikan pemasangan restrain,
harus sudah berada di tempat (susunan terpasang dengan baik dan pasien
tim 5-6 orang) dalam keadaan aman.
a. Empat orang menahan masing-
masing anggota gerak
b. Satu orang mengawasi kepala
c. Satu orang melakukan prosedur
pengikatan
d. Tiap anggota gerak 1 ikatan
e. Ikatan pada posisi sedemikian rupa
sehingga tidak mengganggu aliran
IV
f. Posisi kepala lebih tinggi untuk
menghindari aspirasi
5. Tempatkan pasien pada tempat yang Memudahkan dalam melakukan
mudah dilihat oleh staf observasi
6. Manset / restrain diperiksa tiap 60 Mengevaluasi apakah pengikatan
menit demi kenyamanan yang dilakukan longgar, terlalu
kencang, atau ada ikatan yang lepas.
7. Merubah posisi tiap 60 menit Mencegah kesemutan dan
melancarkan sirkulasi darah klien
8. Monitor tanda-tanda vital tiap 60 menit Mengetahui perubahan tanda – tanda
vital klien
9. Kolaborasi dengan medis untuk Kolaborasi pemberian obat
medikasi antipsikotik potensi
tinggidengan interval 30-60 menit.
(contoh: Haloperidol 5-10
mg, peroral/injeksi IM). Observasi
gejala Ekstra Piramidal Sindrome
(EPS) dalam 24 jam pertama, Pada
umumnya berespon sebelum diberikan
total dosis 50mg, bila EPS terapi
Trihexyphenidil 2mg, dan
diphenhydramin 50mg(IM/IV)
10. Setelah pasien dapat dikendalikan, satu Mencegah kekakuan pada ekstremitas
manset sekali waktu harus dilepas klien yang dipasang restrain.
dengan interval 5 menit, bergantian kiri
dan kanan
11. Dua ikatan terakhir harus dilakukan Pengikatan hanya pada satu angota
bersama-sama (tidak menganjurkan gerak dapat menyebabakan tindakan
mengikat pasien dengan satu ikatan yang kita lakukan sia – sia, karena
pada anggota gerak) dapat dengan mudah dilepaskan
dengan mudah oleh klien.
Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien tiap 15 menit Mengevaluasi terhadap tindakan
restrain yang kita lakukan baik dari
tali, ikatan, ataupun sirkulasi
2. Lakukan kontrak untuk bisa dilepaskan Kontrak bertujuan untuk menjaga
ikatannya hubungan saling percaya, salah satu
bentuk komunikasi terapeutik.
3. Dokumentasi, catat hasil kegiatan di Bentuk tanggung jawab dan tanggung
dalam catatan keperawatan gugat
4. Bahaya – bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan dan cara pencegahannya
Bahaya Pencegahannya
1. Terlalu kencang dalam mengikat 1. Diharapkan cek terlebih dahulu
restrain, menyebabkan terganggunya ikatan apakah terlalu kencang
sirkulasi darah pada ektremitas yang atau tidak
direstrain
2. Terlalu longgar dalam mengikat, 2. Pastikan restrain dipasang secara
menyebabkan ikatan mudah dilepas kencang tetapi tidak begitu
oleh pasien longgar dan tidak menyakiti klien

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

 Menghindari hal – hal yang membahayakan pasien selama pemberian asuhan
keperawatan
 Memberi perlindungan kepada pasien dari kecelakaan (jatuh dari tempat tidur)
 Memenuhi kebutuhan pasien akan keselamatan dan rasa aman (safety and
security needs)

6. Hasil yang didapat dan maknanya

Hasil :
 Klien sudah terpasang restrain
Maknanya :
 Klien terlindungi dari cedera fisik serta lingkungan yang dapat membahayakan
klien dan orang lain

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan uintuk mengatasi

masalah/diagnosa
 Persiapkan strategi pelaksanaan (SP)
 Bina hubungan saling percaya
 Kolaborasi pemberian obat
 Gambut, September 2019

Ners Muda,

(Makiah)

Preseptor Klinik,

(………………………………)