Lampiran 1

ACC Judul
Lampiran 2

Surat Balasan Penelitian

Lampiran 3
INFORMED CONCENT

Judul : TINGKAT PENGETAHUAN DAN PERILAKU REMAJA PUTRI

TENTANG PERSONAL HYGIENE SAAT MENSTRUASI PADA
SISWI KELAS X DI MA AL HARAMAIN SAMPANG MADURA.

Peneliti : WINDA MUJIYANTI

Mahasiswa D3 Kebidanan STIKES ABI Surabaya.
Peneliti ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
pendidikan di STIKES ABI Surabaya Jurusan Kebidanan. Tujuan penelitian ini
untuk menganalisis Tingkat Pengetahuan dan Perilaku Remaja Putri Tentang
Personal Hygiene Saat Menstruasi Pada Siswi Kelas X Di Ma AL Haramain
Sampang Madura.
Kami mengharapkan tanggapan atau jawaban dari siswi untuk di berikan
sesuai dengan pendapat siswi sendiri tanpa dipengaruhi orang lain.
Kami menjalin kerahasiaan pendapat dari identitas siswi, info yang siswi
berikan dipergunakan untuk pembangunan di bidang kesehatan dan tidak
dipergunakan untuk maksud lain. Tanda tangan siswi di bawah ini menunjukkan
bahwa siswi bersedia untuk menjadi responden peneliti. Apabila dikemudian hari
siswi mengundurkan diri tidak bersedia diteliti, maka kami akan mengeluarkan
jawaban siswi dari peneliti.

Surabaya, Juni 2013

(.............................................)
Responden
Lampiran 4

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Responden

Dengan Hormat,

Saya Mahasiswa Program Studi D-III Kebidanan STIKES ABI Surabaya

akan melakukan penelitian yang berjudul "Tingkat Pengetahuan dan Perilaku
Remaja Putri Tentang Personal Hygiene Saat Menstruasi Pada Siswi Kelas X Di
MA AL Haramain Sampang Madura" sebagai salah satu syarat dalam
menyelesaikan tugas akhir Program Studi D-III Kebidanan. Maka yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : WINDA MUJIYANTI
NIM : 1030110
Untuk kepentingan tersebut di atas, saya minta kesediaan remaja putri untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Saya mohon kesediaan saudara untuk

menjawab pertanyaan dalam kuesioner yang telah saya sediakan dengan jujur dan

apa adanya. Jawaban yang siswi berikan akan saya jamin kerahasiaannya.

Demikian permintaan dan permohonan saya, atas kesediaan dan bantuan

dari siswi saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, Juni 2013

Hormat saya,

Winda Mujiyanti
Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Umur :

Kelas :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya (bersedia / tidak bersedia

* ) berpartisipasi sebagai responden penelitian dengan judul "Tingkat

Pengetahuan dan Perilaku Remaja Putri Tentang Personal Hygiene Saat

Menstruasi Pada Siswi Kelas X Di MA AL Haramain Sampang Madura" yang

diselenggarakan oleh mahasiswa Program Studi D-III Kebidanan STIKES ABI

Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas dasar kemauan sendiri tanpa

ada paksaan dari orang lain.

Surabaya, Juni 2013

Responden

* Coret yang tidak perlu

Lampiran 6

LEMBAR KUESIONER
TINGKAT PENGETAHUAN DAN PERILAKU REMAJA PUTRI
TENTANG PERSONAL HYGIENE SAAT MENSTRUASI PADA SISWI
KELAS X DI MA AL HARAMAIN
SAMPANG MADURA

I. Data Umum

Tanggal Pengisian :

Nama (Inisial) :

Alamat :

Umur :

II. Petunjuk Pengisian

a. Tulis identitas Anda pada tempat yang sudah disediakan.

b. Bacalah dengan cermat pertanyaan di bawah ini !
c. Berilah tanda silang (X) pada soal multiple choice sesuai dengan jawaban

yang dianggap benar!

d. Identitas dan data yang anda berikan akan dijamin kerahasiannya.
e. Untuk kelancaran penelitian ini, mohon semua pertanyaan anda beri

jawaban jangan sampai ada yang terlewatkan.

f. Selamat mengerjakan dan terima kasih atas kesediaan Anda untuk mengisi

angket ini.

Pertanyaan tentang Tingkat Pengetahuan

1. Apakah yang dimaksud dengan kesehatan reproduksi remaja ?

a. Keadaan sehat fisik, mental dan sosial yang utuh dan terbebas dari

berbagai penyakit
 b. Keadaan sehat fisik pada masa remaja dan terhindar dari berbagai

penyakit
c. Keadaan sehat mental pada masa remaja
d. Keadaan sehat fisik pada remaja
e. ....................
2. Di bawah ini, manakah yang merupakan alat kelamin wanita ?
a. Vagina
b. Uterus
c. Payudara
d. Ovarium
e. ....................
3. Apakah tujuan dilakukan perawatan alat kelamin ?
a. Agar terhindar dari penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus,

bakteri dan protozoa

b. Agar darah haidnya tidak terganggu
c. Untuk menghambat pengeluaran darah haid yang akan keluar
d. Supaya organ kewanitaan bersih
e. ....................

4. Apakah pengertian dari menstruasi ?

a. Pengeluaran darah secara berulang setiap bulan dari vagina (liang

senggama)
b. Pengeluaran darah yang diakibatkan karena suatu penyakit
c. Pengeluaran darah yang diakibatkan adanya sel-sel tubuh
d. Darah kotor yang keluar dari tubuh
e. ....................
5. Menurut anda, kapankah menstruasi pertama kali terjadi pada wanita ?
a. Umur <8 tahun
b. Umur 9-15 tahun
c. Umur >15 tahun
d. Umur >16 tahun
e. ....................
6. Berapa lamakah siklus menstruasi normal terjadi dalam 1 bulan ?
a. ± 7 hari
b. ± 15 hari
c. ± 28 hari
d. ± 30 hari
e. ....................
7. Apakah tujuan mengganti celana dalam 2 kali sehari saat menstruasi ?
a. Supaya nyaman
b. Untuk menghindari infeksi bakteri-bakteri, jamur yang

berkembang dengan cepat

 c. Supaya vagina bersih
d. Supaya vagina tidak bau
e. ....................
8. Dibawah ini yang termasuk perawatan alat kelamin luar sehari-hari yang

baik adalah ?
a. Cebok dengan air bersih dan sabun setiap mandi/BAK/BAB
b. Berendam dalam air sirih atau menggunakan pembesih vagina

kemasan secara rutin

c. Menggunakan pantyliner (pembalut tipis) setiap hari
d. Memakai tissue saja setelah BAK/BAB
e. ....................
9. Apakah akibat dari menggunakan cairan pembersih vagina setiap hari ?
a. Agar vagina wangi
b. PH vagina terganggu
c. Vagina bertambah keset
d. Vagina bertambah bersih
e. ....................
10. Jika keadaan alat kelamin lembab, apakah akibat yang akan terjadi ?
a. Pertumbuhan bakteri dan jamur pada vagina
b. Timbulnya penyakit pada vagina
c. Vagina akan menjadi lengket
d. Vagina akan menjadi bau
e. ....................
11. Apa akibat yang ditimbulkan jika tidak sering mengganti pembalut (vagina

dalam keadaan lembab) pada saat menstruasi ?

a. Bakteri dapat berkembangbiak di vagina
b. Bakteri mudah berkembangbiak di dalam vagina dan menyebabkan

infeksi
c. Bakteri akan mati saaat berada di vagina
d. Tidak nyaman
e. ....................
12. Berapa kali minimal mengganti pembalut dalam sehari ?
a. 1-2x/hari
b. 2-3x/hari
c. 3-4x/hari
d. 4-5x/hari
e. ....................
13. Apa akibatnya jika menggunakan pantyliner (pembalut tipis) setiap hari ?
a. Vagina akan terinfeksi oleh bakteri dan jamur
b. Vagin aakan menjadi lembab
c. Daerah vagina akan mengalami ruam kulit
d. Vagina akan wangi
 e. ....................
14. Berapa kalikah jangka waktu pemakaian pantyliner (pembalut tipis) ?
a. 2-3 jam
b. 4-5 jam
c. 6-7 jam
d. 8-9 jam
e. ....................
15. Apa akibatnya jika PH vagina tidak seimbang ?

a. Bakteri-bakteri yang menguntungkan akan mati sehingga terjadi

infeksi keorgan reproduksi bagian dalam

b. PH Vagina menjadi turun

c. Bakteri atau jamur tidak berkembang

d. Bakteri atau jamur akan berkembang cepat

e. ....................
Pernyataan Tentang Perilaku/Tindakan

Keterangan : Beri tanda contreng (√)

Observasi
No Pernyataan
Ya Tidak

1 Mengeringkan organ genetalia luar dengan tissue dan

handuk kering setelah buang air kecil/air besar
2 Menggunakan celana dalam dari bahan katun
3 Menggunakan celana dalam yang ketat
4 Mencuci tangan sebelum menggunakan pembalut
5 Menggunakan sabun mandi saat membersihkan alat
genetalia
6 Menggunakan pembersih wanita (sabun sirih) setiap hari
7 Mengganti pembalut 3 kali dalam sehari
8 Mengganti celana dalam 2 kali sehari
9 Tidak mengganti pembalut dalam sehari
10 Mencuci genetalia luar dari arah depan ke belakang
11 Memakai pantyliner 2-3 jam sekali
12 Mencuci bagian luar organ seksual setelah membuang
BAK/BAB
13 Mencukur rambut di daerah kemaluan
14 Mengeringkan organ genetalia menggunakan tisue dan
handuk kering
15 Sesudah membersihkan alat kelamin mencuci tangan
terlebih dahulu
Lampiran 9
LEMBAR KONSULTASI

Nama : Winda Mujiyanti

NIM : 1030110
Judul penelitian : Tingkat Pengetahuan dan Perilaku Remaja Putri Tentang
Personal Hygiene Saat Menstruasi Pada Siswi Kelas X
Di MA AL Haramain Sampang Madura

Hari / Bab Saran/ Isi Bimbingan Tanda Tangan

Tanggal Pembimbing
Senin Bab I Penyusunan dan
11-02-2013 penulisan kalimat

Jumat Bab I,II,IV 1. Bab 1 Penyusunan

22-03-2013 letak paragraf dan
kalimat
2. Bab 2 penyusunan
manfaat penelitian
3. Bab 4 posisi dan
penambahan sikap
dan perilaku pada
kerangka konsep
tual
Kamis Bab I & V 1. Bab 1 Penulisan
28-03-2013 kalimat
2. Bab 2 manfaat bagi
IPTEK
3. Bab 3penulisan
huruf
4. Bab 4 penulisan,
posisi anak panah
dan penyusunan dari
penjekasan
kerangka konsep
5. Bab 5 pengaturan
spasi dan definisi
operasional

Senin Bab I,IV,V 1. Bab 1 Penulisan

01-04-2013 kata
 2. Bab 4 posisi
kerangka konseptual
3. Bab 5 perbaikan
definisi operasional

Jumat Bab 1. Bab 1 penambahan

05-04-2013 I,III,IV,V kalimat
2. Bab 3 penulisan
kata
3. Bab 4 letak posisi
kerangka konseptual
4. Bab 5 definisi
operasional pada
parameter perilaku
Rabu Bab V dan 1. Bab 5 instrumen
10-04-2013 kuesioner pengumpulan data
2. Kalimat tidak baku
pada kuesioner
Selasa Halaman 1. Halam depan
16-04-2013 Depan, penulisan gelar
Kata 2. Kata pengantar
Pengantar penulisan gelar
dan 3. Kuesioner penulisan
Kuesioner kalimat pertanyaan
Kamis Kuesioner Penyusunan kalimat
18 April 2013 pada kuesioner
Senin BAB VI- 1. Penamabahan tabel
01 Juli 2013 BAB VIII tabulasi silang
2. Pembenaran hasil
SPSS
Rabu BAB VI- 1. Revisi tabel tabulasi
10 Juli 2013 BAB VIII silang
2. Penambahan prolog
pada kesimpulan
dan saran
Jumat BAB VI- 1. Penamabahan
12 Juli 2013 BAB VIII materi pada
pembahasan
2. Pencantuman nama
pengarang
Senin Halaman 1. Spasi kata
19 Agustus Depan, pengantar
2013 BAB I, 2. Penulisan halaman
BAB V 3. Materi pada analisa
data pada perilaku
Kamis Kata 1. Huruf kecil
22 Agustus Pengantar,
2013 BAB 6
Sabtu 23 Daftar 1. Penambahan
Agustus 2013 pustaka Daftar pustaka

Dosen Pembimbing,

(Ucik Faridah, S.ST, M. Kes)