SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah, ini saya:

Nama : MAHARDIKA SURYA ABRIANTO

Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 05 Oktober 1983
Pekerjaan : Wartawan
Jabatan Dalam Lembaga : Ketua Umum FPTI Sampang
Alamat Rumah : JL. Perum Permata Indah C1/02, Kel
Banyuanyar, Kec Sampang, Kab Sampang.
Alamat Lembaga : JL. Mutiara (Kantor Bersama PMI Sampang),
Kel Banyuanyar, Kec Sampang, Kab Sampang.

Dengan ini kami menyatakan bahwa dana yang kami terima dari hibah
Pemerintah Kabupaten Sampang sebagai Anggota KONI Kabupaten Sampang
sesuai dengan naskah hibah yang telah ditandatangani bersama antara KONI
Kabupaten Sampang dengan Bupati Sampang, telah kami gunakan sesuai
dengan maksud dan tujuan pemberian hibah dimaksud, dan kami bertanggung
jawab atas penggunaan dana hibah dimaksud.

Pernyataan ini dibuat dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak lain dan penuh
rasa tanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai

cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 21 Maret 2022

PENGURUS KABUPATEN
FEDERASI PANJAT TEBING INDONESIA
SAMPANG

Ketua Umum

Materai
10.000

MAHARDIKA SURYA ABRIANTO