PERSATUAN OLAH RAGA BILIAR SELURUH INDONESIA

(POBSI)
KABUPATEN SAMPANG

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

DAN VERIFIKASI

Sehubungan dengan Pengajuan Pencairan Dana Kegiatan Tahap I Tahun Anggaran

2022, Sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah). Bersama ini kami sampaikan
pernyataan dengan sebenarnya bahwa kelengkapan dokumen pencairan dana Kegiatan
Cabor POBSI Sampang Tahap I telah lengkap, sah dan telah dilakukan verifikasi /
diteliti sesuai persyaratan yang ditentukan Peraturan Perundang-undangan.
Selanjutnya apabila terdapat dokumen yang tidak lengkap pada atau tidak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, kami akan bertanggungjawab
sepenuhnya dan siap menerima sanksi administratif dan atau sanksi hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya guna melengkapi
persyaratan pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP/SPM) dari POBSI
Kabupaten Sampang

Sampang, 30 Maret 2022

Yang Menyatakan
Bendahara Umum POBSI Sampang Sekretaris Umum POBSI Sampang

MATERAI 10.000

H. SYAIFUL ANAM MOHAMMAD YUSUF

Mengetahui,

Ketua Umum POBSI Sampang

NANANG WAHYU HIDAYAT