PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS PENDIDIKAN DASAR

Alamat : Komplek II Kantor SKPD Pemerintah Kabupaten Bantul
Jln. Lingkar Timur Manding, Trirenggo Bantul Kode Pos 55714
Telepon. (0274 ) 367171 – 367327
Email : dikdas @bantulkab.go.id Web : http://dikdas.bantulkab.go.id

No : Bantul, 13 Agustus 2014

Lamp : 1 set
Hal : Edaran Kejuaran Basket Bupati Cup SMP/MTs

Yth : Ka. SMP/MTs ………………………………….

Di BANTUL

Dengan hormat, menindaklanjuti hasil audiensi Pengurus Perbasi Kabupatern Bantul

dengan Bupati Bantul serta Kepala Dinas Pendidikan Dasar Kabupaten Bantul dan Kepala
Kantor Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bantul pada tanggal 23 Juli 2014, maka Perbasi
Kab. Bantul bekerja sama dengan Dinas Pendidikan Dasar Kab. Bantul dan Kantor
Pemuda dan Olahraga Kab. Bantul akan menyelenggarakan Kejuaraan Basket Bupati Cup
Tingkat SMP/MTs Negeri dan Swasta yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 15 s.d 22 September 2014

Waktu : Pukul 14.00 WIB s.d selesai

Tempat : Lap. Bola Basket SMA N 1 Jetis

Peserta : Tim SMP/MTs ( Putra dan Putri ) se Kabupaten Bantul

A. Tempat dan Waktu Pendaftaran

1. Sdr. Maryanto kantor PORA Kabupaten Bantul Telp :
2. Bp. Medi Siswantara, S.Pd, M.Pd Kantor UPT PPD Kec. Kretek Telp (08122765779)
B. Waktu Pendaftaran :
Tanggal : 1 s.d 6 September 2014 dan 8 sd. 10 September 2014
Waktu : Pukul 09.00 s.d 13.00 WIB ( Hari Jum’at s.d pUkul 11.00 WIB)

C. Syarat – syarat Pendaftaran :

1. Membawa Surat Rekomedasi dari kepala SMP/ MTs
2. Menyerahkan Fc Kartu pelajar untul 12 pemain
3. Menyerahkan Form data diri pemain, pelatih dan guru pendamping
Jumlah dalam tim terdiri dari 12 orang pemain dan 1 pelatih serta 1 guru
pendamping
4. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 75.000,- / Tim
5. Fc. Lisensi bagi pelatih jika ada
6. Surat Tugas pendamping bagi guru.
7. Surat Keterangan untuk patuh dan menjaga ketertiban.
*) Sekolah boleh mendaftar lebih dari 1 ( satu) team baik putra maupun putri

D. Teknikal Meting yang akan dilaksanakan pada

Hari : Kamis
Tanggal : 11 September 2014
 Waktu : pukul 10.00 WIB
Tempat : Aula Kantor Pora Kab. Bantul
Pada saat teknikal meeting sekolah wajib hadir dengan maksimum 2 siswa ( putra
dan
putri) dan 1 pelatih/guru dan Wajib membawa persyaratan asli untuk dilaksanakan
screnning bersama.
E. Tropy, Piagam dan Uang Pembinaan
Tropy dari Bupati Bantul untuk juara 1 s.d 3 untuk Putra dan Putri
Piagam dari Dinas Pendidkan Dasar untuk semua juara 1 s.d 3
Total Uang Pembinaan bagi juara sebesar Rp. 2 Juta ( untuk putra dan Putri)
F. Hal-hal yang belum tercantum dalam edaran ini akan disampaikan pada saat teknikal
meeting

Demikian Surat Edaran ini atas perhatian dan partisipasi saudara dil ucapkan terima kasih,

Kepala,

Drs. H. Totok Sudarto, M.Pd

Pembina Utama Muda / IV c
Tembusan Yth : NIP 195905151978031003
1. Bupati Bantul (sebagai laporan)
2. Ka. Kantor Kemenag Kab. Bantur.
3. Ka. Kantor Pora Kab. Bantul
4. Ketua PERBASI Kab. Bantul
5. Arsip

Contoh Surat Rekomendasi

KOP SEKOLAH

SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………..
Jabatan : Kepala SMP/MTs ………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini memberikan rekomendasikan kepada nama-nama tersebut dibawah ini untuk
mengikuti Kejuaran Bola Basket Bupati Cup antar SMP/MTs Negeri dan Swata se Kabupaten
Bantul yang akan dilaksanakan pada tanggal 15 s.d 22 September 2014.

Adapun nama- nama tersebut sebagai berikut :

No Nama NIP / NISN Keterangan

1 Pemain /Kapten
2 Pemain
3 Pemain

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya

Bantul, …………………….2014
Kepala,

…………………………………………..
NIP

Contoh Surat Tugas

KOP SEKOLAH

SURAT TUGAS
Nomor : …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………..
Jabatan : Kepala SMP/MTs ………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini memberikan Tugas kepada nama tersebut dibawah ini untuk mendampingi Tim Bola
Basket SMP/MTS ………………….,,,,,,,,,pada Kejuaran Bola Basket Bupati Cup antar SMP/MTs Negeri
dan Swata se Kabupaten Bantul yang akan dilaksanakan pada tanggal 15 s.d 22 September 2014.

Adapun nama tersebut sebagai berikut :

Nama : …………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………..
Jabatan : Guru ………………………………… SMP/MTs
Alamat : …………………………………………………………….

Selama mendampingi siswa di mohon dapat membantu ketertiban pelaksanaan lomba dan
menjaga keamanan semua siswa.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya dan setelah
selesai kegiatan dimohon membuat laporan kegiatan sebagaimana mestinya.

Bantul, …………………….2014
Kepala,

…………………………………………..
NIP

BLANGKO BIODATA PEMAIN

NAMA : …………………………………………………
NISN : …………………………………………………
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………..
Tinggi Badan : ……….. cm
Berat Badan : ………… Kg

Bantul, …………………2014
Pemain

………………………………………………

BLANGKO BIODATA PELATIH

NAMA : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………..
Lisensi Pelatih : ada / tidak
Bantul, …………………2014
Pemain

………………………………………………

BLANGKO BIODATA GURU PENDAMPING

NAMA : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………..
Lisensi Pelatih : ada/ tidak
Bantul, …………………2014
Pemain

………………………………………………