PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINASKESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
KodePUSK : 7209050202 Alamat : Jln. Beringin No.10 Kel. BailoBaru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / PKM.AB

Yang bertandatangandibawahini :
1.N a m a : NURLAN M. ABD. DJABAR, SKM
2.N I P : 19770825 199603 1 002
3.Pangkat / Gol : Penata, TKT I, III/d
4.Jabatan : Kepala Puskesmas Ampana Barat
5.Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tojo Una una
Denganinimenerangkanbahwa :
1.N a m a : HASNITA, A.Md.Keb
2.Tempat/ TglLahir : Palopo, 04 Juli 1990
3.JenisKelamin : Perempuan
4.Pendidikan/Lulusan : D-III Kebidanan, Tahun 2011

Benar bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan tugasnya sebagai Bidan Pelaksana di Puskesmas
Ampana Barat Kec. Ampana Kota, Kabupaten Tojo Una-Una sejak tanggal 01 April 2017 sampai dengan
sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Di tetapkan di : Ampana
Pada Tanggal : 07 Mei 2019
Kepala Puskesmas Ampana Barat

Nurlan M. Abd. Djabar, SKM

Nip. 19770825 199603 1 002