ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN DIAGNOSA UTAMA NYERI AKUT

A. Skenario Kasus
Laki-laki usia 30 tahun post kecelakaan mobil dibawa ke IGD dengan nilai
GCS E3M5V5. Hasil pengkajian didapatkan tanda jejas di bagian abdomen.
Mengatakan nyeri hebat dibagian abdomen kanan atas, pasien tampak pucat,
konjungtiva anemis, muncul tanda defans muscular, bising usus 3x/ menit, dan
perkusi abdomen bunyi pekak. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7.2
gr/dl, Leukosit 17.000 sel/mm³, Hematocrit 30%, PT 11’ dan APT 25”.
B. DATA PASIEN

1. Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2018

2. Nama : Tn. K

3. Tanggal lahir : 3 Maret 1988

4. Jenis kelamin : Laki-laki

5. Keluhan utama : Nyeri pada bagian abdomen

6. Anamnesa : Laki-laki usia 30 tahun dibawa ke IGD oleh rekannya

dengan keluhan nyeri seperti diremas-remas pada perut sebelah kanan atas
setelah kecelakaan mobil.

7. Riwayat alergi :-

8. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya

tidak ada riwayat penyakit berbahaya dan serius

C. PRIMARY SURVEY

1. Airways : paten

a. Look : Pergerakan naik turun dada lebih cepat

b. Listen : Suara nafas lemah, frekuensi nafas cepat dan dangkal

c. Feel : Hembusan nafas lemah

2. Breathing

a. Irama nafas : tidak teratur

b. Suara nafas : terdengar vesikuler

c. Pola nafas : normal

d. Penggunaan otot bantu nafas : ada retraksi dada dan cuping hidung

e. Jenis nafas : pernafasan dada

f. Frekuensi nafas : 27x /menit

3. Circulation :

a. Akral : pucat, dingin

b. Sianosis : ya, CRT >2 detik

c. Tekanan darah : 100/70 mmHg

d. Nadi : 97x / menit

e. Kelembapan kulit : lembap

f. Turgor : baik

4. Disability

a. Nilai` GCS : 13 (E3V5M5)

b. Pupil : isokhor

c. Respon cahaya : ada, pupil mengecil saat dirangsang cahaya

d. Penilaian ekstremitas : kekuatan otot 3

5. Eksposure

a. Onset : Terdapat jejas pada perut kanan atas

P : Pasien nyeri bertambah di saaat bergerak
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri di bagian perut kanan atas
S : Skala nyeri 8
 T : Nyeri berlangsung terus menerus, nyeri bertambah ketika
digerakan/diubah posisinya, nyeri bergerak ketika istirahat/tiduran.
b. Suhu : 37° C
6. Triase : Merah
7. Pemeriksaan penunjang

Radiologi :
Lab tanggal : 17 Oktober 2018

Item Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hb 7,2 gr/dl 14-18
Hematocrit 35 %
Leuosit 17.000 sel/mm³ < 4000
PT 11’
APT 25

D. SECONDARY SUVEY

1. Pemeriksaan fisik

1) Kepala : mesochepal, bersih, warna rambut hitam

lurus, tidak rontok
2) Muka : pucat, meringis dan mengernyit
3) Mata : konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera anikterik,
reflek cahaya baik (3,3).
4) Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak tampak
pergerakan cuping hidung
5) Mulut : mulut dan gigi tampak bersih dan tidak terdapat
stomatitis dan peradangan pada gusi, mukosa bibir
lembab.
6) Telinga : tidak terapat cairan, bersih.
7) Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.
8) Dada : a) paru paru
I = pergerakan simetris, tidak terdapat memar pada dada,
terdapat retraksi dinding dada, tidak adanya
pergerakan nafas paradox
P = vokal vremitus teraba seimbang
P = perkusi paru sonor dikedua bagian
 A = terdengar vesikuler dipermukaan paru kiri dan kanan
b) jantung
I = tidak tampak ictus cordis
P = ictus cordis tidak teraba
P = redup
A = tidak terdapat suara
9) Abdomen : I = datar, ada jejas pada perut kanan atas
A = terdengar bissing usus 3 x / menit
P = adanya nyeri tekan, tidak teraba massa
P = pekak
10) Ekstremitas :
- Atas = tidak ada edema, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan
kanan.
- Bawah = tidak terdapat jejas pada kaki, tidak terdapat edema.
Kulit : Turgor kulit elastis, kulit lembab.
11) Genetalia : Bersih.

E. Analisa Data
NO Hari/ TGL Data Fokus Problem Etiologi
1 Selasa, DS : Ketidakefektifan Hipoksia
17/10/18 - klien mengatakan sangatperfusi jaringan
lemas perifer
DO :
- Klien tampak pucat
- Hb 7.2 gr/dl
konjungtiva anemis
2 Selasa, DS : Nyeri Akut Agen Cidera
17/10/18 - klien mengatakan nyeri di Fisik : Trauma
perut bagian kanan atas abdomen
P : Pasien nyeri bertambah
di saaat bergerak
Q : Nyeri seperti diremas-
remas
R : Nyeri di bagian perut
 kanan atas
S : Skala nyeri 8
T :Nyeri berlangsung terus
menerus, nyeri bertambah
ketika digerakan/diubah
posisinya, nyeri bergerak
ketika istirahat/tiduran.
DO :
- terdapat jejas pada perut
bagian kanan atas
- adanya tanda defens
muscular
- klien terlihat mengernyit dan
meringis menahan sakit

F. Intervensi

NO Hari/ NO. NOC NIC Paraf

TGL Dx
1 Selasa, 1 Status sirkulasi Management sensasi perifer
17/10/18
Setelah dilakukan1. Gunakan sarung tangan
tindakan 6 jamuntuk proteksi
diharapkan masalah
2. monitor adanya paretese
nyeri dapat teratasi
dengan indikator 3. monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
Indikator awal ahir
terhadap
Sistol & 2 3 panas/dingin/tajam/tumpul
diastole
4. monitor adanya
Ostostatik 2 3
tromboplebitis
hipertensi

Keterangan : 5. kolaborasi pemberian

1 Berat analgesik
2 Cukup Berat
 3 Sedang Diskusikan mengenai
4 Ringan penyebab perubahan sensasi
5 Tidak Ada
Monitor kemampuan BAB

2 Selasa, 2 Tingkat Nyeri Control Nyeri

17/10/18
Setelah dilakukan-kaji secara komprehensif
tindakan 6 jamterhadap nyeri termasuk
diharapkan masalah nyerilokasi, karakteristik, durasi,
dapat teratasi denganfrekuensi, kualitas, intensitas
indikator nyeri dan faktor presipitasi

Indikator Awal Akhir

-observasi reaksi
nyeri yang2 3 ketidaknyamanan secara non
dilaporkan verbal
panjangnya 2 3
episode nyeri
-tentukan faktor yang dapat
mengerang 2 3
memperburuk nyeri
dan
menangis

ekspresi 2 3
nyeri wajah

tidak bisa2 3 -kontrol lingkungan yang

beristirahat dapat memepengaruhi respon
ketidaknyamanan klien

Keterangan :
1 Berat
-kolaborasi pemberian
2 Cukup Berat
analgesik
3 Sedang
4 Ringan
 5 Tidak Ada

DAFTAR PUSATAKA

Emaliyawati, etika. 2010. kegawatan darurat pada sistem pencernaan trauma abdomen.
Makalah keperawatan gawat darurat fakultas ilmu keperawatan Universitas
Padjadjaran
Ferrada, rocardo, dkk. 2015. Trauma Abdomen. SEGURO SOCIAL SALUD

j.Umboh, indah, dkk. 2014. Hubungan penatalaksanaan operatif trauma abdomen dan
kejadian laparotomy negative di RSUD Prof.R.D Kandaou. Jurnal keperawatan
bedah fakultas kedokteran Universitas sam ratulangi manado

Masloman, anugrah, dkk. 2015. Pola pasien trauma abdomen di instalasi gawat darurat
RSUP Prof. Dr.R.D. kandau. Jurnal ilmu bedah fakultas kedokteran Universitas
sam ratulangi manado

Rian, Dimas. 2015. Asuhan keperawatan pada pasien trauma abdomen di instalasi gawatan
darurat RS Sardjito Yogyakarta. Skripsi fakultas kesehatan Universitas
muhammadiyah yogyakarta