Deteksi dan perawatan pasien rawat inap medis dengan atau berisiko

malnutrisi: Prosedur yang disarankan berdasarkan pedoman yang divalidasi

Abstrak
Tujuan: Meskipun prevalensi kekurangan gizi pada populasi umum rawat inap
semakin meningkat, tapi pengetahuan untuk mendeteksi kekurangan gizi terkait
penyakit dan melaksanakan dukungan nutrisi masih kurang. Tujuan kami adalah
menyarankan prosedur praktis untuk skrining dan perawatan pasien malnutrisi
atau berisiko yang dirawat di bangsal medis, sehingga mendorong penerapan
langsung terapi nutrisi yang independen dari penyakit yang mendasari dan
komorbiditas.
Metode: Kelompok kerja ahli dalam nutrisi klinis memilih dan menganalisis
pedoman European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)
spesifik penyakit yang dipublikasikan, dan ini relevan dengan tujuan kami.
Delapan pertanyaan dalam populasi, intervensi, kontrol, format hasil didefinisikan
agar mencakup topik-topik seperti skrining, target gizi, dan rute pemberian
makan. Studi individu dikumpulkan dari pedoman dengan menerapkan kriteria
inklusi dan eksklusi yang menargetkan populasi heterogen pasien rawat inap
medis dengan atau berisiko kekurangan gizi terkait penyakit. Kami menggunakan
studi tersebut sebagai bukti, serta rekomendasi dari pedoman ESPEN yang dipilih
untuk merumuskan jawaban terhadap pertanyaan. Kesepakatan akhir dengan
pernyataan tersebut diperoleh melalui konsensus seluruh kelompok kerja.
Hasil: Prosedur tentang bagaimana memberikan terapi nutrisi terintegrasi (oral,
enteral, dan parenteral) untuk populasi pasien yang heterogen disarankan,
termasuk bagaimana mengidentifikasi pasien kurang gizi atau berisiko, target
nutrisi, pilihan rute pemberian makan, pemantauan, dan penilaian pasien. Kami
juga mengembangkan algoritma sederhana untuk memfasilitasi implementasi
rencana perawatan gizi untuk populasi rawat inap medis umum.
Kesimpulan: Dengan mengumpulkan bukti dan rekomendasi dari pedoman
spesifik penyakit, kami dapat menyarankan strategi nutrisi yang berlaku untuk
kelompok besar pasien malnutrisi atau berisiko tinggi yang dirawat di rumah
sakit. Percobaan terkontrol acak besar saat ini sedang menyelidiki apakah strategi
ini meningkatkan hasil klinis pasien.
Kata kunci: Prosedur, Algoritma Klinis, Penyakit Akut, Malnutrisi terkait
penyakit, Terapi Gizi, Ruang Medis

Pendahuluan

Pasien yang dirawat di bangsal medis rumah sakit, misalnya setelah eksaserbasi

akut dari kondisi kronis, berisiko tinggi untuk mengalami atau mengembangkan

malnutrisi terkait penyakit (disease-related malnutrition, DRM) yang diakibatkan

karena hilangnya nafsu makan, asupan nutrisi buruk, dan katabolisme terkait

penyakit. Jika tidak diobati, DRM pada akhirnya menyebabkan hilangnya jaringan

lemak dan adiposa yang signifikan dan mempengaruhi fungsi dan pemulihan

sistem organ multipel. Di antara pasien yang dirawat di rumah sakit, prevalensi

DRM diperkirakan antara 20% dan 55%, dengan sekitar 20% pasien yang terkena

di Swiss. Pasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit sangat rentan terkena

DRM sebagai konsekuensi penurunan massa tubuh tanpa lemak yang sudah ada

sebelumnya dan gangguan asupan protein, energi, dan cairan. DRM pada

gilirannya memiliki efek mendalam pada perjalanan penyakit dan pemulihan.

Beberapa studi klinis menghubungkan DRM dengan morbiditas, mortalitas, risiko

infeksi yang lebih tinggi, tinggal lebih lama di rumah sakit, dan biaya lebih tinggi.

Selain itu, beberapa uji coba terkontrol acak (randomized controlled trials, RCT)

menemukan efek menguntungkan yang terkait dengan terapi nutrisi pada populasi

rawat inap yang kurang gizi. Bahkan, sebuah meta-analisis terbaru dengan fokus

pada dukungan nutrisi pada populasi rawat inap medis menemukan intervensi gizi

terkait dengan asupan energi dan protein tinggi dan peningkatan berat badan.
Risiko penerimaan kembali yang tidak direncanakan setelah keluar dari rumah

sakit menurun secara signifikan seperti lamanya tinggal pada populasi kurang gizi.

Pedoman saat ini yang diterbitkan oleh European Society for Clinical Nutrition

and Metabolism (ESPEN) memberikan rekomendasi utama terapi nutrisi khusus

untuk disfungsi organ tertentu dan spesialisasi medis (misalnya hati, onkologi, dan

geriatri). Tetapi rekomendasi tersebut sering diabaikan dan atau tidak diterapkan

pada populasi rawat inap medis yang besar dan sangat heterogen. Ini salah satu

alasan mengapa di banyak bangsal medis di rumah sakit, saat ini tidak ada

program skrining sistematis dan terapi nutrisi yang berkontribusi terhadap dugaan

biaya perawatan pasien dengan kondisi ini. Sebuah studi dari 2010, termasuk

pasien yang dirawat di departemen kedokteran internal tujuh rumah sakit Swiss

selama periode 3 tahun, menunjukkan bahwa di antara mereka yang memiliki

indikasi kuat terapi nutrisi, hanya 70% yang mendapatkan intervensi nutrisi.

Kami membuat kelompok kerja multi-profesional yang terdiri dari para ahli

nutrisi klinis, menggunakan pedoman ESPEN saat ini, dan temuan-temuan

penelitian yang mereka bangun, untuk menetapkan konsensus tentang bagaimana

memberikan terapi nutrisi kepada populasi pasien rawat inap medis yang

kekurangan gizi atau berisiko medis heterogen. Kami memberikan rincian alasan

kami dan bukti pendukung terhadap saran kami dan menyajikannya sebagai

algoritma untuk memungkinkan pengambilan keputusan yang mudah dan cepat

terhadap terapi nutrisi untuk pasien rawat inap medis umum dengan atau berisiko

DRM. Penelitian ini dilakukan dalam persiapan untuk skala besar dan luas, di

Swiss, multicenter RCT (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02517476) dalam

populasi pengobatan internal campuran, di mana algoritma yang diusulkan saat ini

sedang divalidasi.

Metode dan bahan

Kelompok kerja para ahli dalam nutrisi klinis dibentuk (lihat bagian Pengakuan).

Selama lokakarya yang berlangsung di Basel, Swiss, pada 21 Februari 2014,

sebuah kelompok sub kerja memilih pedoman ESPEN khusus untuk penyakit dan

spesialisasi medis (misalnya penyakit hati dan onkologi) untuk digunakan sebagai

sumber bukti pendukung yang relevan dengan populasi pasien rawat inap medis

umum (Lampiran A tersedia online di www.nutritionjrnl.com). Pedoman populasi

geriatri juga dipertimbangkan karena sebagian besar pasien malnutrisi atau

berisiko di bangsal medis rumah sakit adalah lansia (yaitu lebih dari 75 tahun).

Semua pedoman yang kami pilih diperbarui untuk terakhir kalinya pada tahun

2006 dan 2009 (pedoman untuk nutrisi enteral dan parenteral). Kelompok sub-

kerja juga menetapkan topik-topik menarik yang mencakup prosedur yang

disarankan (seperti metode skrining, energi, protein, mikronutrien dan target

nutrisi lainnya, rute pemberian makan). Delapan pertanyaan klinis dalam populasi,

intervensi, kontrol, format hasil dikembangkan untuk mengatasi topik tersebut.

Pada langkah kedua, kami mendefinisikan kriteria inklusi dan eksklusi yang

berlaku untuk peserta, hasil dan desain studi untuk mengeksplorasi bukti di balik

pedoman ESPEN yang dipilih (Lampiran B tersedia online di www.nutritionjrnl.

com). Setelah itu, kami menyaring abstrak studi yang ditemukan dalam pedoman

ESPEN dan memilih yang memenuhi kriteria inklusi kami dan memberikan

jawaban untuk pertanyaan kami. Tahun publikasi (1982-2007), desain, jumlah,

 dan diagnostik utama pasien setiap studi yang dimasukkan dilaporkan pada Tabel

1. Rekomendasi yang berlaku untuk pasien berisiko atau kurang gizi yang

ditemukan dalam pedoman ESPEN yang dipilih dan memberikan jawaban untuk

setiap pertanyaan klinis kami juga dikumpulkan dan disajikan dalam Lampiran A

yang tersedia online di www.nutritionjrnl.com. Untuk setiap pertanyaan klinis,

kami merumuskan pernyataan berdasarkan 1) analisis studi yang kami pilih dari

pedoman ESPEN (Tabel 1, dan 2) rekomendasi yang ditemukan dalam pedoman

tersebut (Lampiran A tersedia online di www.nutritionjrnl.com).

Pernyataan disajikan dalam tabel (Tabel 2) yang dikirim melalui email ke

semua anggota kelompok kerja. Para anggota diminta menyatakan tingkat

persetujuan mereka dengan setiap pernyataan dan memilih antara jawaban “kuat”

(yaitu kami sarankan atau “harus”) atau “lemah” (kami sarankan atau “mungkin”)

dan dengan memberikan alasan yang mendukung pendapat mereka. Setelah

mengumpulkan semua perjanjian, pernyataan diadaptasi sesuai dengan tingkat

dominan terkait dan prosedur konsensus akhir tentang deteksi dan pengobatan

kekurangan gizi pada pasien rawat inap medis disarankan. Kami akhirnya

mengembangkan algoritma nutrisi untuk menampilkan kesimpulan kami dalam

format grafis (Gambar 1).

Tabel 1. Studi yang dikumpulkan dari pedoman ESPEN terpilih dan digunakan
untuk menjawab setiap pertanyaan klinis
Pencarian Sumber, tahun Studi yang Desain studi Peserta (diagnostik utama, N )
pertanyaan dimasukkan
(penulis, tahun)
Pertanyaan ESPEN Guidelines for Nutrition Kondrup et al., 2003 Analisis retrospektif Berbagai penyakit akut, 8944
1 Screening 2002, 2003
ESPEN Guidelines for Nutrition Johansen et al., 2003 RCT Berbagai diagnosa, 212
Screening 2002, 2003
Pertanyaan ESPEN Guidelines for Nutrition Johansen et al., 2003 RCT Berbagai diagnosa, 212
2 Screening 2002, 2003
Mendenhall 1993 Uji coba non-acak Hepatitis alkohol berat, 273
 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Kerns 1992 RCT Penyakit hati alkoholik, 31
Liver disease, 2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Heymsfield 1989 Uji coba non-acak Gagal jantung kongestif, 8
Cardiology and Pulmonology, 2006 Ferreira 2012 Ulasan sistematis Penyakit paru obstruktif, 325
ESPEN Guidelines on Enteral Ollenschl äger 1992 RCT Leukemia akut, 29
Nutrition: Non-surgical oncology, 2006
Pertanyaan ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Schneeweiss 1990 Uji coba non-acak Gagal ginjal akut, 86
3 Adult Renal Failure, 2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Knox 1983 Studi observasional Kanker, 200
Non-surgical oncology, 2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Klein 1988 Studi observasional Kolitis ulserativa, 8
Gastroenterology, 2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Dickerson 1991 Studi observasional Pankreatitis akut, 48
Pancreas, 2006
ESPEN Guidelines on ParenteralJohn, WJ, 1989 Uji coba non-acak Hepatitis alkoholik, 20
Nutrition: Hepatology, 2009
Madden 1999 Uji coba non-acak Hepatitis alkoholik, 141
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Poehlman 1994 Uji coba non-acak Gagal jantung kongestif, 60
Cardiology and Pulmonology, 2006
Pertanyaan ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Klein 1988 Studi observasional Kolitis ulserativa, 8
4 Gastroenterology, 2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Selberg 1995 Uji coba non-acak HIV, 6
Wasting in HIV and other chronic
infectious diseases, 2006
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Bunout1989 RCT Penyakit hati alkoholik, 36
Liver disease, 2006 Calvey 1985 RCT Hepatitis alkoholik, 64
ESPEN Guidelines on ParenteralSwart 1989 Uji coba non-acak Sirosis hati, 8
Nutrition: Hepatology, 2009 Nielsen 1993 Studi observasional Sirosis hati alkoholik, 37
Pertanyaan ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Du 2003 RCT Pankreatitis akut, 84
5 Pancreas, 2006
ESPEN Guidelines on ParenteralSiriwardena 2007 RCT Pankreatitis akut, 43
Nutrition: Pancreas, 2009
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Fearon 2003 RCT Kanker, 200
Non-surgical oncology, 2006 Bruera 2003 RCT Kanker, 60
Gogos 1998 RCT Kanker, 30
Pertanyaan ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Milne 2002 Ulasan sistematis Geriatrics, 2464 (1623 di antaranya
6 Geriatrics, 2006 tidak sehat, 854 kekurangan gizi)
Milne 2006 Analisis meta Geriatrics, 9187
Potter 2001 RCT Berbagai diagnosa, geriatri, 381
McEvoy 1982 RCT Berbagai diagnosa, geriatri, 51
Volkert 1996 RCT Berbagai diagnosa, geriatri, 46
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Saudny-Unterberger RCT Eksaserbasi Akut Obstruktif Kronis
Cardiology and Pulmonology, 2006 1997 Penyakit Paru-paru, 33
Pertanyaan ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pandey 2004 RCT Pankreatitis akut, 28
7 Pancreas, 2006
Pertanyaan ESPEN Guidelines on ParenteralMarick 2004 Analisis meta Pankreatitis akut, 263
8 Nutrition: Pancreas, 2009
RCT, uji coba terkontrol secara acak

Tabel 2. Pendapat konsensus tentang terapi nutrisi untuk pasien umum di bangsal
medis rumah sakit
 Topik Rekomendasi Persetujuan
Indikasi NRS harus digunakan di bangsal medis untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko Kuat
kekurangan gizi (yaitu dengan skor minimal 3 poin), dalam waktu 48 jam setelah
masuk rumah sakit. Penilaian nutrisi lengkap (termasuk evaluasi mendalam informasi
antropometrik, biokimia, klinis, dan diet) harus dilakukan pada pasien dengan NRS >
3 untuk menentukan apakah pasien benar-benar kekurangan gizi, untuk memahami
penyebab kekurangan gizi, sehingga mendukung pengembangan rencana perawatan
gizi yang disesuaikan.
Terapi nutrisi harus dipertimbangkan pada pasien rawat inap yang kurang gizi atau Kuat
berisiko paling tidak 5 sampai 7 hari untuk meningkatkan hasil terkait gizi.
Kebutuhan REE harus diukur secara individual dengan kalorimetri tidak langsung. Kuat
energi dan Ketika kalorimetri secara tidak langsung tidak dapat digunakan, kami menyarankan Lemah
protein menghitung REE dengan rumus Harris-Benedict yang disesuaikan dengan berat
badan selama penilaian klinis dan pengalaman juga digunakan untuk menentukan
target kalori akhir.
Asupan protein meningkat menjadi setidaknya 1,2 g/kg BB/hari harus disediakan Kuat
untuk memperbaiki atau mencegah malnutrisi protein pada pasien rawat inap medis
yang kurang gizi atau berisiko.
Kami menyarankan menurunkan asupan protein menjadi 0,8 hingga 1 g/kg BB/hari Lemah
untuk pasien dengan gagal ginjal akut dan kronis tanpa terapi penggantian ginjal.
Persyaratan Kami menyarankan untuk menambah pasien rawat inap medis yang kurang gizi atau Lemah
zat gizi mikro beresiko gizi oral dengan multivitamin dan multimineral untuk mencapai dukungan diet
dan nutrisi yang direkomendasikan bagi nutrisi mikro, sehingga memperbaiki atau mencegah
lainnya kekurangan. Namun, penilaian individu pasien tetap penting yang secara khusus
memperbaiki nilai gizi mikro.
Suplemen oral ONS harus digunakan sebagai tambahan untuk makanan rumah sakit yang secara Kuat
tambahan ideal disesuaikan dengan preferensi individu, untuk memenuhi persyaratan gizi dan
meningkatkan hasil rawat inap medis kurang gizi atau berisiko. Fortifikasi makanan
dan memberikan camilan antara waktu makan kepada pasien harus setidaknya
menjadi bagian yang sama dari strategi untuk menambah asupan.
Rute, Pemberian makan enteral, idealnya mempertahankan asupan makanan oral, harus Kuat
pemantauan, diterapkan pada pasien rawat inap medis dengan atau berisiko DRM yang tidak dapat
dan penilaian mencapai 75% dari target energi dan protein mereka (atau mengkonsumsi lebih dari
ulang 75% dari makanan yang disajikan setiap hari) dalam 5 d (hari) pemberian oral dan
untuk siapa penilaian klinis meramalkan bahwa nutrisi oral tidak akan cukup untuk
meningkatkan asupan nutrisi. Asupan harus dinilai ulang setiap 24 hingga 48 jam.
Kami merekomendasikan memulai nutrisi parenteral dengan pemberian oral atau Kuat
enteral minimal jika memungkinkan, jika nutrisi oral dan/atau enteral tidak
memungkinkan atau jika setidaknya 75% target energi dan protein belum tercapai
selama 5 hari setelah dimulainya nutrisi enteral. Asupan harus dinilai ulang setiap 24
hingga 48 jam
BW, berat badan; d, hari; DRM, malnutrisi terkait penyakit; ONS, suplemen nutrisi oral; NRS, Skrining Risiko
utritional; REE, pengeluaran energi istirahat
Gambar 1. Algoritma nutrisi: representasi grafis dari prosedur yang disarankan.
 Indikasi
Alat skrining gizi buruk Periode skrining Hasil

NRS 2002 Dalam 48 jam setelah Jika NRS > 3, mulai

masuk dukungan nutrisi

Target Gizi
Energi Protein Zat gizi mikro

- Perhitungan BMR: -1.2-1.5g/kgBB/hari -100% RDA untuk vitamin dan

1. Kalorimetri tidak langsung - 0,8 g/Kg BB/hari untuk mineral
2. Formula Harris-Benedict pasien ginjal tanpa terapi - Koreksi nilai-nilai yang
yang disesuaikan dengan berat penggantian ginjal membingungkan
badan
- Tambahkan faktor aktivitas
dan stres

Rute, pemantauan, dan penilaian ulang

I. Nutrisi oral 1 hingga 5 hari
Makanan rumah sakit disesuaikan dengan preferensi + Suplemen multivitamin dan
multimineral + Makanan ringan antara waktu makan + dan/atau Fortifikasi makanan
dan/atau Suplemen nutrisi oral

- Penilaian asupan energi dan protein setiap 24-48 jam

- Jika > 75% energi dan protein target tercapai, melanjutkan dukungan gizi
- Jika setelah 5 hari > 75% target energi dan protein tidak tercapai (dan diantisipasi
tidak dapat dicapai dengan nutrisi oral dalam 48 jam berikutnya), mulailah nutrisi
enteral

II Nutrisi enteral 1 hingga 5 hari

Nasogastrik atau tabung PEG + suplemen multivitamin dan multimineral (Jika nutrisi
enteral > 1500 kkal. tidak ada suplemen multivitamin dan multimineral) (+) Nutrisi oral

- Penilaian asupan energi dan protein setiap 24-48 jam

- Jika target energi dan protein > 75% tercapai, lanjutkan dukungan nutrisi
- Jika setelah 5 hari > 75% target energi dan protein tidak tercapai (dan diantisipasi
tidak dapat dicapai dengan nutrisi enteral dalam 48 jam berikutnya), mulailah
nutrisi parenteral

III. Nutrisi parenteral

Total formula parenteral (+) Minimal pemberian makanan oral dan/atau enteral

NRS = Skrining Risiko Gizi; BW = berat badan; RDA = rekomendasi kepatuhan diet
Hasil

Indikasi

Pertanyaan 1. Apakah Nutritional Risk Screening 2002 (NRS) adalah alat yang

tepat untuk mengidentifikasi pasien rawat inap yang kekurangan gizi atau

berisiko kekurangan gizi, dan memprediksi hasil positif jika diikuti dengan

dukungan gizi, bila dibandingkan dengan metode lain yang divalidasi?

Meskipun tidak ada definisi malnutrisi yang diterima secara universal,

beberapa alat skrining dan penilaian gizi telah dikembangkan untuk mendeteksi

risiko DRM dan/atau DRM yang ada pada pasien rawat inap. NRS adalah alat

skrining nutrisi yang mencakup evaluasi risiko gizi, tingkat keparahan penyakit

dan usia pasien. Ini dikembangkan berdasarkan analisis retrospektif 128 RCT

terapi nutrisi versus tidak ada terapi pada hasil klinis pada pasien rawat inap.

Analisis ini menunjukkan bahwa NRS mampu mengidentifikasi pasien yang

berisiko kekurangan gizi dan menentukan siapa yang akan atau tidak akan

mendapat manfaat dukungan gizi, skor setidaknya 3 indikasi peningkatan risiko

DRM dan potensi manfaat intervensi gizi. Uji coba yang dimasukkan dalam

penelitian ini dilakukan dalam kelompok pasien yang secara klinis heterogen

termasuk pasien perawatan bedah, sakit kritis, dan jangka panjang. Setelah

analisis retrospektif ini, RCT prospektif fokus pada 212 pasien, sebagian besar

dirawat di bangsal medis (68% pasien dimasukkan) dilakukan. NRS

memungkinkan mengidentifikasi individu yang berisiko DRM, tetapi intervensi

tidak menghasilkan efek signifikan pada tingkat komplikasi, lama tinggal di

rumah sakit atau kualitas hidup (quality of life, QoL), karena mempertanyakan
kapasitas NRS untuk memprediksi hasil positif setelah terapi nutrisi dalam

populasi rawat inap medis.

Untuk pengaturan rumah sakit, ESPEN merekomendasikan penggunaan NRS

untuk menentukan risiko malnutrisi dalam 48 jam pasca masuk. Tetapi sebagian

besar pedoman yang dipilih untuk penyakit dan organ, tidak memberikan

rekomendasi tentang pilihan skrining dan alat penilaian gizi buruk, melainkan

mengandalkan penurunan berat badan atau BMI untuk mengidentifikasi pasien

yang berisiko kekurangan gizi. Parameter tersebut juga biasanya digunakan untuk

mendiagnosis DRM.

Berdasarkan bukti yang tersedia, NRS harus digunakan di bangsal medis untuk

mengidentifikasi pasien yang berisiko kekurangan gizi dan memulai terapi nutrisi

pada pasien dengan skor minimal 3 poin dalam 48 jam pasca masuk rumah sakit.

Tetapi NRS tidak dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis malnutrisi yang ada.

Bila mungkin, penilaian nutrisi lengkap (termasuk evaluasi mendalam informasi

antropometrik, biokimia, klinis, dan diet) harus dilakukan pada pasien dengan

NRS > 3 untuk menentukan apakah pasien benar-benar kekurangan gizi, untuk

memahami penyebab kekurangan gizi, dan mendukung pengembangan rencana

perawatan gizi yang disesuaikan. Kriteria diagnostik terbaru diusulkan oleh

ESPEN dapat dipertimbangkan. Di sisi lain, ketidakpastian tetap tentang apakah

rawat inap medis berisiko atau tidak menerima terapi nutrisi akan mendapat

manfaat dari intervensi ini. Topik ini dibahas dengan pertanyaan berikutnya.

Pertanyaan 2. Dalam rawat inap medis yang kurang gizi atau berisiko, apakah

terapi nutrisi menghasilkan hasil yang lebih baik jika dibandingkan dengan

perawatan biasa?
 Studi yang menggambarkan segala jenis intervensi terapi nutrisi (oral, enteral,

atau parenteral) pada pasien rawat inap medis dengan atau berisiko DRM

dipertimbangkan.

Dari enam studi yang dikumpulkan, 1 tinjauan sistematis terhadap 325 pasien

menunjukkan penambahan berat badan dan peningkatan kualitas hidup terkait

kesehatan (diukur dengan St George’s Respiratory Questionnaire) pada pasien

dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang menerima makanan oral,

enteral, atau parenteral dibandingkan kontrol. Kami menemukan tiga RCT, dua di

antaranya mengkonfirmasi efek positif terapi nutrisi pada stabilisasi berat badan

(31 pasien acak dengan hepatitis alkoholik diberi makan melalui rute enteral) dan

penambahan berat badan (29 pasien dengan leukemia akut yang menerima

konseling makanan). Yang ketiga tidak menemukan efek pada 212 pasien dengan

berbagai penyakit yang menerima konseling makanan dan dukungan nutrisi

khusus. Dalam studi yang sama, intervensi menghasilkan peningkatan asupan

protein dan energi. Satu percobaan non-acak yang sangat kecil dari 1989

dilakukan pada delapan pasien dengan gagal jantung kongestif yang diobati

dengan pemberian makanan enteral menghasilkan peningkatan massa tubuh tanpa

lemak tetapi kehilangan berat badan. Dalam studi keenam, percobaan non-acak

dari 273 pasien dengan hepatitis alkoholik yang menerima suplemen berkalori

tinggi, protein tinggi dengan oksandrolon dibandingkan dengan suplemen rendah

kalori, rendah protein tanpa obat, pengurangan mortalitas, keparahan penyakit dan

kekurangan gizi diamati. Tak satu pun studi yang dimasukkan menunjukkan efek

intervensi terapi gizi pada lama tinggal (length of stay, LOS) atau pencegahan

infeksi.
 Karena hasil yang tidak konsisten dan/atau kurangnya bukti berkualitas tinggi

yang dirancang dengan baik, beberapa pedoman spesifik penyakit yang kami pilih

tidak memberikan rekomendasi tentang terapi nutrisi pada pasien kurang gizi atau

berisiko. Rekomendasi yang tersedia secara konsisten mendukung praktik ini

untuk meningkatkan status gizi. Terapi nutrisi juga dianjurkan untuk

meningkatkan hasil lain pada kelompok pasien tertentu (misalnya meningkatkan

kelangsungan hidup pada gagal hati atau pasien geriatri).

Berdasarkan bukti dan rekomendasi terbatas yang tersedia dan ditemukan

dalam pedoman yang dipilih, ada alasan yang baik bahwa terapi nutrisi harus

dipertimbangkan dalam rawat inap medis yang kurang gizi atau berisiko untuk

setidaknya 5 sampai 7 hari untuk meningkatkan hasil terkait gizi. Diperlukan lebih

banyak penelitian dalam kelompok pasien ini untuk lebih memahami jika hasil

lain dapat ditingkatkan pada pasien rawat inap medis umum (misalnya klinis,

sumber daya kesehatan dan hasil yang berpusat pada pasien).

Kebutuhan energi dan protein

Pertanyaan 3. Dalam rawat inap medis yang kurang gizi atau berisiko, haruskah

metode standar terbaik kalorimetri tidak langsung digunakan untuk menentukan

kebutuhan energi individu, bila dibandingkan dengan persamaan prediksi?

Kebutuhan energi pasien rawat inap berbeda tergantung pada pengeluaran

energi total, sebagian besar dipengaruhi oleh ukuran tubuh, komposisi, serta jenis

dan tingkat keparahan penyakit. Kalorimetri tidak langsung adalah metode standar

terbaik untuk menentukan pengeluaran energi total dengan mengukur pengeluaran

energi istirahat (resting energy expenditure, REE) dan termasuk pengeluaran

energi yang terkait dengan aktivitas fisik dan konsumsi makanan. Tetapi biaya,

ketersediaan, dan pertimbangan praktis (misalnya kebutuhan pribadi yang terlatih

untuk melakukan pengukuran atau periode puasa sebelum pengukuran)

memberlakukan hambatan utama dalam menggunakan metode ini dan

menjelaskan penggunaannya yang kurang sering diamati di bangsal medis rumah

sakit. Persamaan Harris-Benedict lebih sering digunakan di rumah sakit untuk

menghitung REE dan memperkirakan kebutuhan kalori, dengan

mempertimbangkan aktivitas dan faktor stres. Pada pasien dengan berat badan

kurang dan kelebihan berat badan, persamaan ini tidak memungkinkan

perhitungan REE secara tepat. Menggunakan persamaan Harris-Benedict dengan

berat badan (BB) disesuaikan yang dihitung dengan rumus BB yang disesuaikan =

(BB aktual - BB ideal) x 25% + BB ideal meningkatkan akurasi, meskipun masih

belum jelas bagaimana menyesuaikan BB secara ideal pada pasien dengan berat

badan di luar kisaran normal.

Kami menemukan delapan studi di antara pedoman yang menilai REE dalam

kelompok pasien rawat inap yang kurang gizi atau berisiko tinggi dengan berbagai

penyakit akut (gagal ginjal akut, kanker, kolitis ulseratif, pankreatitis akut,

alkoholik, gagal jantung kongestif). Di antara mereka, kami menemukan enam

studi (empat studi observasi dan dua percobaan non-acak), di mana REE diukur

dengan kalorimetri tidak langsung dan dibandingkan dengan nilai yang diprediksi

dengan rumus Harris-Benedict. Rumus gagal untuk memprediksi REE secara

akurat pada semua studi. Selain itu, dari delapan studi yang dikumpulkan, empat

uji coba non-acak menunjukkan peningkatan REE 42%, 55%, 6%, dan 18% untuk

pasien rawat inap, dibandingkan dengan kontrol sehat.

 Jika rekomendasi yang diberikan oleh ESPEN untuk asupan energi berbeda

untuk setiap jenis penyakit, kalorimetri tidak langsung selalu disarankan sebagai

metode pilihan untuk menentukan target energi.

Karena pengeluaran energi total pasien malnutrisi atau berisiko yang dirawat di

bangsal medis sangat bervariasi di antara kelompok heterogen ini, REE harus

diukur secara individual dengan kalorimetri tidak langsung untuk memungkinkan

perhitungan akurat kebutuhan energi. Tetapi ketika metode ini tidak dapat

digunakan, kami menyarankan menghitung REE dengan formula Harris-Benedict

yang disesuaikan dengan berat badan selama penilaian klinis dan pengalaman juga

digunakan untuk menentukan target kalori akhir.

Pertanyaan 4. Dalam rawat inap medis yang kurang gizi atau berisiko, apakah

peningkatan asupan protein menghasilkan hasil yang lebih baik, bila

dibandingkan dengan perawatan biasa?

Kebutuhan protein pada umumnya meningkat dalam kasus penyakit dan rawat

inap sebagai kompensasi pemecahan protein yang lebih tinggi dan membatasi

kehilangan total massa protein tubuh dan malnutrisi.

Sebanyak enam studi dari pedoman yang dipilih memenuhi kriteria seleksi

kami dan dimasukkan. Satu penelitian observasional terhadap delapan pasien

kolitis ulserativa menyarankan bahwa asupan minimal 1,4 g/kg BB/hari

diperlukan untuk mencapai keseimbangan nitrogen. Dalam sampel kecil lain dari

enam pasien HIV, pemberian makan parenteral memasok setidaknya 1,2/kg BB

protein memungkinkan pasien untuk mencapai keseimbangan nitrogen positif.

Dari empat penelitian yang dilakukan pada individu dengan penyakit hati, dua
penelitian (satu pengamatan dari 37 pasien dan satu non-RCT dari delapan pasien)

menunjukkan bahwa pasien yang menerima makanan rumah sakit yang

menyediakan 1,2 g protein/kg BB/hari mencapai keseimbangan nitrogen positif.

Kondisi fisik yang membaik juga ditemukan pada non-RCT kecil. Satu RCT dari

36 pasien menemukan bahwa diet oral yang menyediakan 1,5 g protein/kg

BB/hari tidak berpengaruh pada mortalitas, komplikasi, atau status gizi. Studi

keempat, RCT pada 64 pasien dari tahun 1985 menunjukkan bahwa suplementasi

protein 65 g/hari menghasilkan keseimbangan nitrogen positif, tetapi tingkat

komplikasi lebih tinggi dan tidak berpengaruh pada mortalitas. Tetapi tidak

mungkin menilai jumlah protein per kilogram BB yang diterima pasien. Konsisten

dengan temuan kami, sebagian besar pedoman yang dipilih merekomendasikan

asupan protein yang lebih tinggi (setidaknya 1,2 g/kg BB/hari). Jika malnutrisi

didiagnosis termasuk pada orang tua, asupan protein yang direkomendasikan

ESPEN selanjutnya ditingkatkan menjadi 1,2 hingga 1,5 g protein/kg BB/hari.

Asupan protein meningkat menjadi setidaknya 1,2 g/kg BB/hari harus

disediakan untuk memperbaiki atau mencegah malnutrisi protein pada pasien

rawat inap medis yang kurang gizi atau berisiko. Dibutuhkan lebih banyak

penelitian untuk menarik kesimpulan tentang manfaat klinis peningkatan asupan

protein dan jumlah optimal untuk mengobati berbagai penyakit.

Efek merugikan konsumsi protein tinggi pada ginjal telah dibuktikan.

Menentukan target protein pasien dengan atau berisiko DRM dan dengan

perubahan fungsi ginjal menantang, terutama untuk pasien usia lanjut, dimana

kebutuhan proteinnya semakin meningkat, menciptakan paradoks yang sulit

ditangani oleh dokter. Menariknya, protein berbasis kedelai kurang berbahaya

bagi ginjal, meskipun penggunaannya masih kontroversial dan membutuhkan

lebih banyak RCT untuk diimplementasikan dengan aman.

Tidak ada penelitian dari pedoman ESPEN untuk pasien gagal ginjal akut yang

memenuhi kriteria inklusi kami karena sebagian besar dilakukan pada pasien

perawatan intensif. Berdasarkan rekomendasi yang ditemukan dalam pedoman

ESPEN dan penilaian klinis, kami menyarankan menurunkan asupan protein

menjadi 0,8 hingga 1 g/kg BB/hari untuk pasien rawat inap medis yang berisiko

atau kurang gizi dengan gagal ginjal akut dan kronis tanpa terapi penggantian

ginjal.

Zat gizi mikro dan kebutuhan nutrisi lainnya

Pertanyaan 5. Dalam rawat inap medis yang kurang gizi atau berisiko, apakah

suplementasi vitamin, mineral, dan/atau nutrisi lain (misalnya asam lemak n-3

dan asam amino bercabang) menghasilkan hasil lebih baik, jika dibandingkan

dengan perawatan biasa?

Kekurangan elektrolit dan vitamin umum terjadi pada pasien dengan atau

berisiko DRM dengan penyakit akut yang memerlukan rawat inap di bangsal

medis. Selain itu, memberi makan berlebih pada pasien-pasien tersebut dapat

menyebabkan sindrom refeeding, juga menciptakan atau memperburuk defisiensi

mikronutrien. Memberi pasien suplemen (seperti suplemen multivitamin,

multimineral, atau mikronutrien) dapat membantu mencegah atau memperbaiki

kekurangan yang ada. Karena sifat anti-inflamasinya, suplementasi asam lemak n-

3 juga bermanfaat pada beberapa pasien yang dirawat di rumah sakit.

 Kami menemukan dua studi yang menyelidiki suplementasi mikronutrien pada

pasien rawat inap medis dengan atau berisiko DRM. Keduanya adalah RCT

terbaru yang mempelajari pasien pankreatitis akut untuk efek vitamin C dosis

tinggi dan vitamin C dalam kombinasi dengan selenium dan n-acetylcystein. Studi

pertama dilakukan pada 84 pasien dan menunjukkan peningkatan tingkat

pemulihan, peningkatan fungsi kekebalan seluler serta penurunan tingkat

komplikasi dan LOS pada kelompok intervensi. Dalam studi kedua pada 43

pasien, pengobatan vitamin C, selenium, dan n-acetylcystein tidak meningkatkan

fungsi organ, mortalitas, dan LOS dan tidak mengurangi stres oksidatif. Tiga RCT

lain menyelidiki efek suplementasi asam lemak n-3 pada pasien onkologi. Dalam

satu penelitian terhadap 200 pasien dari tahun 2003, suplementasi menghasilkan

penambahan berat badan, peningkatan massa tubuh tanpa lemak, dan peningkatan

kualitas hidup. Tak satu pun dari dua RCT lain pada 60 dan 30 pasien yang

dilakukan pada tahun 2003 dan 1998, melaporkan efek menguntungkan pada berat

badan dan status fungsional. Selain itu, tidak ada efek yang dapat dideteksi pada

nafsu makan, mual, kelelahan, sensasi kesejahteraan keseluruhan, asupan kalori,

massa tubuh tanpa lemak, atau tingkat kelangsungan hidup pada pasien tambahan.

Bukti pendukung tentang vitamin, mineral, atau suplemen nutrisi lain pada

hasil terbatas pada kelompok pasien tertentu (pankreatitis dan kanker) dan nutrisi

(vitamin C dan asam lemak n-3). Oleh karena itu, sulit untuk mengekstrapolasi

temuan tersebut ke pasien rawat inap medis umum. Berdasarkan rekomendasi

yang ditemukan di sebagian besar pedoman yang dipilih, kami menyarankan

untuk melengkapi pasien rawat inap yang kurang gizi atau berisiko dengan
multivitamin dan multimineral untuk mencapai tunjangan diet yang

direkomendasikan untuk nutrisi mikro, sehingga memperbaiki atau mencegah

kekurangan. Pasien yang diberi nutrisi enteral dibahas dalam pertanyaan 7.

Selanjutnya, penilaian individu pasien diperlukan untuk secara khusus mengoreksi

nilai mikronutrien di luar norma atau aturan normal. Tidak ada rekomendasi

suplementasi dengan nutrisi lain (misalnya asam lemak n-3) saat ini dapat dibuat

berdasarkan bukti yang tersedia.

Suplemen oral tambahan

Pertanyaan 6. Pada pasien rawat inap medis yang kurang gizi atau berisiko,

apakah suplementasi oral tambahan (misalnya suplemen nutrisi oral (oral

nutritional supplements, ONS) dan makanan yang diperkaya) menghasilkan hasil

lebih baik, bila dibandingkan dengan perawatan standar?

Kami mengidentifikasi lima studi yang mengeksplorasi efek ONS pada pasien

rawat inap medis yang berisiko atau kurang gizi (lansia dengan berbagai penyakit

akut) dan satu pada pasien yang dirawat di rumah sakit untuk eksaserbasi PPOK

akut.

Dalam ulasan Cochrane dari tahun 2002, analisis subkelompok “tidak sehat” (n

= 1623) atau “kurang gizi” (n = 854) pasien lansia menunjukkan efek

menguntungkan ONS pada pengurangan mortalitas. Dalam meta-analisis

berikutnya dari penulis sama yang diterbitkan pada tahun 2006, suplementasi

orang lanjut usia yang dirawat di rumah sakit yang kurang gizi mengurangi

mortalitas dan komplikasi, meningkatkan status gizi, tetapi tidak berpengaruh

pada LOS. Tiga penelitian lain (RCT) secara konsisten menemukan peningkatan
asupan gizi dan status keseluruhan pasien lansia yang dirawat di rumah sakit yang

menerima ONS. Dua dari studi tersebut juga melaporkan peningkatan status

fungsional, dan satu juga menunjukkan penurunan risiko kematian, tetapi tidak

ada perbedaan LOS.

Dalam RCT yang dilakukan pada 33 pasien COPD, suplementasi dengan ONS

atau camilan tambahan selain diet rumah sakit menghasilkan peningkatan

kapasitas vital paksa, protein, dan asupan energi, tetapi tidak ada perubahan

signifikan yang diamati pada parameter fungsional dan nutrisi lainnya.

Tak satu pun RCT ini yang menganalisis data berdasarkan analisis protokol dan

niat untuk menangani analisis. Di antara RCT yang termasuk dalam tinjauan

sistematis, beberapa penelitian melaporkan bahwa peserta dikeluarkan dari

analisis karena mereka merasa tidak dapat mengambil suplemen, tetapi analisis

hasil pada niat untuk mengobati secara keseluruhan kurang. Kepatuhan buruk

terhadap perawatan ONS dapat membatasi efektivitasnya, meskipun ini adalah

parameter yang tidak selalu dinilai. Selain itu, intervensi nutrisi lain seperti

menyajikan makanan yang lebih kecil dan diperkaya atau makanan ringan antara

waktu makan juga dapat membantu meningkatkan asupan gizi pasien yang

dirawat di rumah sakit, terutama pada manula.

Mengingat temuan ini dan populasi geriatrik mewakili sebagian besar pasien

yang dirawat di bangsal medis, serta rekomendasi yang konsisten di antara

pedoman yang dipilih, ONS harus digunakan selain makanan rumah sakit yang

secara ideal disesuaikan dengan preferensi individu untuk memenuhi persyaratan

gizi dan meningkatkan hasil rawat inap medis yang kurang gizi atau berisiko
tinggi. Fortifikasi makanan dan memberikan camilan antara waktu makan kepada

pasien harus setidaknya menjadi bagian yang sama dari strategi untuk menambah

asupan.

Rute, pemantauan, dan penilaian ulang

Pertanyaan 7. Pada pasien rawat inap medis yang kurang gizi atau berisiko

dapat mengkonsumsi makanan secara oral, apakah pemberian makanan enteral

menghasilkan hasil lebih baik bila dibandingkan dengan nutrisi oral?

Pemberian makan oral merupakan rute pemberian makan paling fisiologis

untuk memperbaiki DRM, tetapi tidak selalu cukup untuk mengobati DRM dan

meningkatkan hasil terutama dalam kasus penyakit akut.

Bukti pendukung yang kami temukan untuk menentukan cara yang disukai

dalam memberi makan pasien rawat inap yang kurang gizi atau beresiko terbatas

pada satu RCT yang dilakukan pada pasien pankreatitis akut di mana hanya satu

hasil (nyeri kambuh setelah refeeding oral atau enteral) diukur dan tidak ada

perbedaan ditemukan antara kedua kelompok. Tidak ada data yang menjawab

pertanyaan tentang berapa lama nutrisi oral harus dilaksanakan sebelum memulai

pemberian makanan enteral ditemukan dalam pedoman ESPEN yang dipilih.

Semua pedoman yang dipilih merekomendasikan nutrisi oral sebagai rute

pertama pemberian makan untuk terapi nutrisi pasien kurang gizi atau berisiko

yang mampu menelan makanan. Ketika persyaratan gizi tidak dapat dipenuhi

melalui rute ini selama 5 hingga 7 hari yang disarankan (menurut sebagian besar

pedoman, meskipun periode ini dapat diperpanjang hingga 8 minggu pada

penyakit menular kronis), pemberian selang enteral dianjurkan. Dalam sebagian

besar pedoman, rute pemberian makan yang disarankan adalah tabung nasogastrik

atau gastrostomi endoskopi perkutan, misalnya ketika pemberian makan tabung

jangka panjang diperlukan.

Berdasarkan rekomendasi ESPEN, pada pengamatan bahwa berat badan stabil

pada pasien yang mampu mencapai 75% dari kebutuhan gizi mereka dan pada

pengalaman klinis kami sendiri dan bukan pada data yang mendukung, pemberian

makanan enteral secara ideal mempertahankan asupan makanan oral, harus

dilaksanakan pada pasien rawat inap medis dengan atau berisiko DRM yang tidak

dapat mencapai 75% dari target energi dan protein mereka (atau mengkonsumsi

lebih dari 75% dari makanan yang disajikan setiap hari) dalam 5 hari pemberian

makanan oral dan untuk penilaian klinis yang memperkirakan nutrisi oral akan

tidak cukup untuk meningkatkan asupan gizi. Asupan harus dinilai ulang setiap 24

hingga 48 jam.

Tergantung pada berapa lama pemberian selang enteral, baik tabung

nasogastrik dan gastrostomi endoskopi perkutan adalah rute yang memungkinkan.

Kecuali jika pemberian makanan enteral menyediakan lebih dari 1500 kkal/hari,

diperlukan suplementasi multivitamin dan mikronutrien untuk memenuhi

kebutuhan mikronutrien.

Pertanyaan 8. Dalam rawat inap medis yang kurang gizi atau berisiko yang tidak

mampu mengkonsumsi makanan cukup, apakah nutrisi parenteral menghasilkan

hasil lebih baik bila dibandingkan dengan nutrisi enteral?

Satu meta-analisis membandingkan enteral dengan nutrisi parenteral pada 263

pasien rawat inap medis dengan pankreatitis akut. Nutrisi enteral mengakibatkan
berkurangnya insiden intervensi bedah dan LOS, tetapi tidak ada efek pada

mortalitas atau komplikasi non-infeksi yang diamati.

Rekomendasi yang diberikan dalam semua pedoman yang dipilih menyatakan

bahwa pada pasien dengan saluran pencernaan utuh, nutrisi parenteral harus

dilihat sebagai sumber terakhir ketika pasien tidak dapat diberi makan secara oral

atau enteral yang cukup.

Meskipun bukti pendukung tidak ada, kami juga menyarankan memulai nutrisi

parenteral dengan pemberian oral atau enteral minimal jika memungkinkan, jika

nutrisi oral dan/atau enteral tidak memungkinkan atau jika setidaknya 75% target

energi dan protein belum tercapai selama 5 hari setelah awal nutrisi enteral.

Asupan harus dinilai ulang setiap 24 hingga 48 jam.

Diskusi

Prosedur untuk mendeteksi dan mengobati DRM yang disarankan dalam

penelitian ini tidak boleh dianggap sebagai memberikan rekomendasi kuat seperti

yang dikembangkan dalam pedoman yang divalidasi (ESPEN atau dari kelompok

komunitas lain) karena beberapa alasan:

1. Saran kami dikembangkan menggunakan bukti yang dikumpulkan dari

pedoman khusus medis dan penyakit ESPEN yang dipilih saat ini (Tabel 1). Oleh

karena itu, kami mengandalkan studi yang diidentifikasi dan dimasukkan oleh

penulis pedoman tersebut dibandingkan melakukan pencarian sistematis baru

literatur, dengan kemungkinan bahwa beberapa studi berpotensi relevan untuk

menjawab pertanyaan klinis kami telah terjawab. Selain itu, pedoman yang

digunakan sebagai sumber bukti diperbarui untuk terakhir kalinya setidaknya 6

tahun yang lalu, akibatnya menghasilkan kumpulan penelitian yang diterbitkan

hingga 2007. Oleh karena itu, penelitian yang dilakukan lebih lambat dari ini tidak

ditangkap dan tidak digunakan sebagai bukti di belakang pertanyaan kami.

2. Metodologis kualitas dan potensi bias studi yang kami kumpulkan dari

pedoman yang dipilih tidak diukur kembali dan tidak diambil dalam pertimbangan

ketika menganalisis hasil mereka. Hal ini menyebabkan efek terlalu tinggi atau

terlalu rendah terhadap intervensi pada hasil yang dianalisis.

3. Karena bukti terbatas ditemukan untuk menjawab pertanyaan kami, prosedur

yang kami sarankan tidak hanya didasarkan pada penelitian yang diterbitkan,

tetapi juga mengambil pertimbangan rekomendasi yang diberikan dalam pedoman

ESPEN yang kami pilih, serta pendapat para ahli, berdasarkan pengalaman klinis

anggota kelompok kerja kami.

4. Meskipun prosedur yang disarankan dalam laporan ini dimaksudkan untuk

berlaku pada pasien rawat inap independen terhadap penyakit medis yang

mendasari, tetapi dokter tidak dibebaskan dari mengidentifikasi kelompok-

kelompok tertentu pasien, diperlukan untuk memastikan dukungan nutrisi yang

optimal, secara klinis dan etis, seperti dalam pengelolaan pankreatitis akut atau

pasien dalam kondisi terminal. Strategi gizi seragam yang cocok untuk semua

pasien rawat inap medis juga kurang presisi dan menyebabkan efek kurang

sensitif dibandingkan dengan pendekatan yang lebih tertarget. Tetapi karena

tantangan yang berkembang dari pasien rawat inap medis yang lebih tua dan

lemah, pendekatan pragmatis dan terpadu masih diperlukan.

Kesimpulan

Meskipun studi ini berbeda dari pedoman yang divalidasi, kami mampu

mengembangkan dan memberikan panduan praktis dan sederhana untuk

mendeteksi DRM yang ada serta pasien yang berisiko mengembangkan DRM dan

menerapkan terapi nutrisi pada populasi heterogen pasien rawat inap medis. Saran

kami dirangkum dalam Tabel 2 dan juga diwakili secara grafis dalam bentuk

algoritma nutrisi yang ramah pengguna (Gambar 1), saat ini digunakan untuk

memberikan terapi nutrisi di bangsal medis beberapa rumah sakit Swiss sebagai

bagian RCT multicenter yang besar.

Walaupun RCT ini mencakup populasi rawat inap medis heterogen yang

menerima terapi nutrisi sesuai dengan prosedur praktis yang dijelaskan di sini,

perlu dicatat bahwa subkelompok pasien tertentu yang memerlukan pendekatan

terapi nutrisi spesifik dikeluarkan dari uji coba (misalnya, pankreatitis, pasien

terminal), sesuai dengan batasan yang diakui sebelumnya dari penelitian ini.