Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Asdasd

    Diunggah oleh

    Miefta Dwi Putra
    2 tayangan1 halaman
    asdasd

    Judul Asli

    asdasd

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    asdasd

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan1 halaman

    Asdasd

    Diunggah oleh

    Miefta Dwi Putra
    asdasd

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    MADIUN
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

    Nomor FPK : L1904000002166


    Provider : RSIA BHAKTI PERSADA
    Bulan Pelayanan : April, 2019
    Pelayanan : Rawat Jalan Tingkat Lanjut

    Total Data : 4

    Total Tagihan : 358,400

    NO TRANSAKSI TANGGAL NAMA PESERTA JENIS KLAIM Biaya


    0200R006L1904119728 30/04/2019 SUKINAH Ambulans 84,000
    0200R006L1904119743 14/04/2019 ADILAH AZKA LABIBA Ambulans 84,000
    0200R006L1904119747 11/04/2019 DIYEM Ambulans 106,400
    0200R006L1904119749 12/04/2019 DYAH AYU LUSIANA Ambulans 84,000

    Tanggal, 08 May 2019


    Pengaju Klaim,

    08/05/2019 08.16.00

    Anda mungkin juga menyukai