1.

Nyeri akut (00132) - Tingkat Observasi : Observasi :

Domain : 12 kenyamanan 1. Lakukan 1. Untuk
(Kenyamanan) - Pengendalian pengkajian nyeri mengetahui
Kelas : 1 nyeri yang lebih jelas
(Kenyamanan fisik) - Tingkat nyeri komperhensif lokasi,
meliputi lokasi, karakteristik,
Definisi : Setelah dilakukan karakteristik, durasi, atau
Pengalaman sensori tindakan …..x24 durasi, atau keparahan
dan emosional yang jam tingkatan keparahan nyeri dari nyeri si
tidak menyenangkan nyeri 2. Observasi reaksi pasien
yang muncl akibat berkurang/nyeri nonverbal dari 2. Untuk
kerusakan jeringan teratasi. ketidaknyamanan mengetahui
yang actual atau 3. Kaji tipe dan ketidaknyama
potensial atau Kriteria Hasil : sumber nyeri nan pasien
digambarkan dalam - Memperlihatk untuk menentukan akibat adanya
hal kerusakan an teknik intervensi nyeri
sedemikianr rupa relaksasi 3. Untuk
(International secara Mandiri : mengetahui
Association for the individu 4. Meringankan atau adanya nyeri
study of Pain) : secara mengurangi nyeri yang
awitan yang tiba-tiba individual sampai pada dirasakan dan
ata lambat dari yang efektif tingkat dapat segera
intensitas ringan untuk kenyamanan yang dilakukan
hingga berat dengan mencapai dapat diterima tindakan
akhir yang dapat kenyamanan oleh pasien
diantisipasi atau - Mengenali 5. Bantu pasien Mandiri :
diprediksi dan faktor mengidentifikasi 4. Agar pasien
berlangsung <6 penyebab dan tindakan tidak
bulan. menggunakan kenyamanan yang merasakan
tindakan efektif seperti nyeri dan
Batasan untuk distraksi, merasakan
karakteristik: memodifikasi relaksasi, atau tingkat
- Posisi untuk faktor kompres hangat. kenyamanan
menghindari tersebut 6. Tingkatkan yang sesuai
nyeri - Mempertahan istrahat 5. Untuk
- Perubahan kan selera 7. Ajarkan teknik mengalihkan
tekanan darah makan yang non farmakologi pasien saat
- Perubahan baik merasakan
frekwensi - Tidak HE : nyeri agar
pernapasan mengalami 8. Instruksikan nyeri tidak
- Mengekspresika gangguan pasien untuk terlalu
n perilaku (mis., dalam mengkonfirmasika dirasakan
gelisah, frekuensi n kepada perawat 6. Untuk
merengek, pernapasan, jika peredaan mengindari
mengangis) frekuensi nyeri tidak dapat rasa nyeri
- Sikap jantung, atau tercapai yang muncul
 melindungi area tekanan darah 9. Bantu pasien dan 7. Dengan
nyeri - Melaporkan keluarga untuk teknik ini
- Focus pola tidur menemukan pasien dapat
menyempit yang baik dukungan menghilangka
(mis. gangguan n nyerinya
persepsi nyeri, Kolaborasi : tanpa perlu
hambatan 10. Kolaborasikan minum obat
proses berfikir, dengan dokter jika
penurunan ada keluhan dan HE :
interaksi dengan tindakan nyeri 8. Agar perawat
orang dan yang tidak dapat segera
lingkungan). berhasil melakukan
11. Berikan analgetik tindakan
Faktor yang untuk mengurangi apabila nyeri
berhubungan: nyeri masih
Agen cedera (mis., dirasakan
biologis, zat kimia, pasien
fisik, psikologis. 9. Agar pasien
tidak merasa
sendiri dan
mendapat
dukungan dari
keluarga
maupun
perawat

Kolaborasi :
10. Agar dokter
segera
melakukan
tindakan yang
tidak
memperparah
nyeri pasien
11. Untuk
mengurangi
nyeri yang
dirasakan

6. Resiko infeksi ( Observasi Observasi

00004 ) 1. Immune 1. Pantau kondisi 1. Mengetahui
Domain 11 : status umum pasien dan perkemban
Keamanan / 2. Knowledge monitor tanda gan
perlindungan : infection tanda vital, kaji kesehatan
Kelas 1 : infeksi control tanda tanda pasien
3. Risk infeksi 2. Mencegah
Definisi : control 2. Inspeksi kulit terjadinya
Rentan mengalami 4. Pengendali terhadap adanya kerusakan
invasi dan an resiko iritasi kulit yang
multiplikasi Kriteria Hasil 3. Kaji sisi pen fdan lebih luas
organisme patogenik Setelah kulit, perhatikan 3. Untuk
yang dapat dilakukan adanya keluhan mengidenti
menganggu tindakan peningkatan fikasi
kesehatan. keperawatan nyeri adanya
setelah … x 24 4. Observasi infeksi
Factor resiko : jam didapatkan keadaan luka local
1. Kurang : terhadap 4. Mengetahui
pengetahuan 1. Klien pembentukan tanda tanda
untuk dapat bulla, krepitasi infeksi gas
menghindari menghinda dan bau dreinase gangrene
pajanan ri yang tidak enak 5. Kekakuan
pathogen kontamina 5. Kaji tonus otot otot,
2. Kulit rusak si dan reflex tendon spasme
3. Jaringan pathogen 6. Inspeksi kulit tonus otot
mengalami 2. Terbebas terhadap adanya rahang
trauma dari tanda iritasi menunjuka
dan gejala 7. Selidiki adanya ntanda
infeksi. nyeri yang tetanus
3. Memperlih timbul tiba tiba, 6. Mencegah
atkan perhatikan terjadinya
hygiene adanya kerusakan
personal peningkatan kulit yang
yang nyeri lebih luas
adekuat. Mandiri 7. Merupakan
8. Lindungi pasien tanda
 terhadap terjadinya
kontaminasi osteomyelit
bakteri is
9. Bersihkan Mandiri
lingkungan 8. Untuk
sekitar pasien menghindar
10. Pertahankan i terjadinya
teknik isolasi infeksi
bila diperlukan 9. Untuk
HE menghindar
11. Instruksikan i
untuk menjaga kontaminas
hygiene personal i bakteri
untuk melindungi 10. Untuk
tubuh dari menghinda
terhadap infeksi terjadinya
Kolaborasi infeksi
Kolaborasikan HE
pembberian vitamin c 11. Agar klien
dan antibiotic bila terhindar
diperlukan dari infeksi
Kolaborasi
12. Program
pengobatan
untuk
mencegah
infeksi ,
untuk
menjamin
keseibanga
n nitrogen
positif dan
meningkatk
an proses
penyembuh
an