Lampiran I

FORM I

Hal : Permohonan Beasiswa

Yth. Rektor
C / q. Wakil Rektor 1
Universitas Jember
Jember

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Fak/Prodi : …………………………………………………………
Jabatan ORMAWA/UKM : …………………………………………………………

Mengajukan permohonan Beasiswa Fungsionaris Mahasiswa Universitas Jember

tahun 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat keterangan sebagai pengurus ORMAWA/UKM universitas atau fakultas dari
ketua ORMAWA/UKM;
2. Surat pernyataan tidak sedang diusulkan /menerima beasiswa lain atau dalam
status ikatan dinas dari lembaga /instansi lain.
3. Melampirkan 1 (satu) lembar fotocopy :
a. SK Pengurus ORMAWA /UKM universitas atau Fakultas periode Tahun 2019
b. Lembar Hasil Studi (LHS) semester genap Tahun Akademik 2018/2019
c. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
d. Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap Tahun Akademik 2018/2019
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Jember,……………………………
Yang membuat pernyataan,

………………………………………………..
NIM
Lampiran II FORM II

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGURUS ORMAWA / UKM

UNIVERSITAS ATAU FAKULTAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
Fak/prodi : ……………………………………………………
Jabatan ORMAWA/UKM:
No Jabatan ORMAWA/UKM Ket*)
1. Ketua BPM Universitas Jember Periode tahun 2019
2. Ketua BEM Universitas Jember Periode tahun 2019
3. Ketua UKM Universitas/Fakultas…………………………….....
Periode Tahun 2019
4. Ketua BPM Fakultas………………………………periode tahun
2019
5. Ketua BEM Fakultas …………………..………… periode tahun
2019
6. Ketua BEM Fakultas …………………..………… periode tahun
2019
*) Isi dan beri tanda √ (centang) pada jabatan yang sesuai
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………..
Fak/Prodi : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
………………………………………………………
No HP dan Email : ……………………………………………………..
Adalah Pengurus ………………………………………………….…. Universitas / Fakultas
…………………………….. periode tahun 2019
Demikian surat permyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya

Jember ,…………………………….
Yang membuat pernyataan’

…………………………………………..
NIM
Lampiran III FORM III

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIUSULKAN / MENERIMA BEASISWA LAIN

ATAU DALAM STATUS IKATAN DINAS DARI LEMBAGA / INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
Fak/Prodi : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No HP/Email : ……………………………………………………
Sebagai calon mahasiswa penerima Beasiswa Fungsionaris Mahasiswa Universitas
Jember Tahun 2019, menyatakan tidak sedang diusulkan/menerima beasiswa lain atau
dalam status ikatan dinas dari lembaga/instansi lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, ……………................
Yang membuat pernyataan,

……………………………….
NIM