PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PERUMAHAN, PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN

JL. Gajah Mada No. 107 ( 0362 ) 3303641 Singaraja
Website: http://disperkimta.bulelengkab.go.id Email:
disperkimta@buleleng.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG MILIK DAERAH

NOMOR : 027 / 74 / Disperkimta / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ni Nyoman Surattini, ST
NIP : 19670102 199803 2 003
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Perumahan, Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Buleleng.
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Ir. I Gede Laba.
NIP : 19621120 200701 1 014
Jabatan : Kasi Peralatan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana RTH pada
Dinas Perumahan, Permukiman dan Pertanahan Kabupaten
Buleleng
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pihak Pertama menyerahkan barang milik daerah kepada Pihak Kedua berupa :
1. Sepeda Motor :
- Nomor Polisi : DK. 5443 U
- Merk/Type : Honda / AFX12U21CO8 M/T
- Nomor Seri : MHIJBP111FK302466
- No. Mesin : JBP1E-1300636
- Keadaan : Baik.
Dengan ketentuan sebagai berikut:
Pihak Kedua bertanggungjawab untuk mengamankan dan menggunakan barang milik
daerah tersebut selama menjabat sebagai Kasi Peralatan Pemeliharaan Sarana dan
Prasarana RTH pada Dinas Perumahan, Permukiman dan Pertanahan Kab.Buleleng dan
apabila dimutasikan ke SKPD lain/pensiun dari Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Daerah
Kab.Buleleng, Pihak Kedua wajib menyerahkan kembali barang milik daerah kepada Pihak
Pertama atau Dinas Perumahan, Permukiman dan Pertanahan Kabupaten Buleleng dalam
keadaan baik.

Singaraja, 2 Januari 2018

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ni Nyoman Surattini, ST Ir. I Gede Laba

NIP. 19670102 199803 2 003 NIP. 19621120 200701 1 014