PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

<JUDUL PROGRAM MAKSIMUM 12 KATA>

BIDANG KEGIATAN
PKM KEWIRAUSAHAAN

Diusulkan oleh:

(nama).................................... Ketua (nim).................... 2014

............................................... Anggota ............................. 2015
............................................... Anggota ............................. 2016
............................................... Anggota ............................. 2016
............................................... Anggota ............................. 2016

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018

i
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN
1. Judul Kegiatan : ..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
2. Bidang Kegiatan : PKM-K
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ..................................................................
b. NIM : ..................................................................
c. Jurusan : ..................................................................
d. Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
..................................................................
f. Email : ..................................................................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : .... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : ..................................................................
b. NIDN : ..................................................................
c. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
..................................................................
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp...........................
b. Sumber lain : Rp...........................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan: ... Bulan
Surabaya, 1 November 2018
Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas ...............
Universitas Airlangga
Ttd asli ketua Ttd

(...............................................................) (...............................................................)
NIP. ........................................ NIM. ........................................

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga

Ttd pendamping
Ttd asli dan stempel asli

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (...............................................................)

NIP. 197304062003121002 NIDN. ........................................

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................1
1.3 Tujuan Program..................................................................................2
1.4 Luaran Program.................................................................................3
1.5 Manfaat Program...............................................................................3
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA...........................................4
2.1 Deskripsi Produk................................................................................4
2.2 Keunggulan Produk ..........................................................................4
2.3 Peluang Pasar ....................................................................................5
2.4 Analisis Ekonomi Usaha ...................................................................6
2.5xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.....................................................................6
2.6xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.....................................................................6
2.7 dst.......................................................................................................6
BAB 3. METODE PELAKSANAAN...................................................................7
3.1 Waktu dan Tempat..............................................................................7
3.2 Alat dan Bahan...................................................................................7
3.3 Cara Kerja..........................................................................................8
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN........................................................8
4.1 Anggaran Biaya..................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................9
LAMPIRAN-LAMPIRAN ...................................................................................10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping lengkap yang
ditandatangani...........................................................................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................19
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas........22
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana............................................22
Lampiran 5. Gambaran dan Merek Produk yang Dikembangkan ................24

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat rumusan
masalah sebagai berikut:
a. .................................................................................................
b. .................................................................................................
c. dst.

1.3 Tujuan Program

a. ........................................
b. ........................................
c. dst.

1.4 Luaran Program

............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................

1.5 Manfaat Program

 2

a. ......................................................
b. .....................................................

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Deskripsi Produk

............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................

2.2 Keunggulan Produk

............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
2.3 Peluang Pasar
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 3

.......................................
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................
2. 4 Analisis Ekonomi Usaha

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...........................................
3.2 Alat dan Bahan
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...........................................
3.3 Cara Kerja

Contoh :

Cara kerja dalam bentuk diagram alir :

 4

Gambar 3.3 Tahapan kerja

............................................................................................................................
...................................................................................................................................
...........................................

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang Rp........................,-
2 Bahan habis pakai Rp........................,-
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa Rp........................,-
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, Rp........................,-
lainnya sebutkan
Jumlah Rp........................,-

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Studi pustaka
2 Pembuatan
proposal
3 Perancangan
produk
4 .......
5 dst

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping lengkap yang

Ditandatangani
 5

Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..…………………………………….

Surabaya, 1 November 2018

Ketua,

(.......................................)
 6

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..…………………………………….

Surabaya, 1 November 2018

Ketua,

(.......................................)
 7

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..…………………………………….

Surabaya, 1 November 2018

Ketua,

(.......................................)
 8

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..…………………………………….

Surabaya, 1 November 2018

Ketua,

(.......................................)
 9

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..…………………………………….

Surabaya, 1 November 2018

Ketua,

(.......................................)
 10

Lampiran Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
B.
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
R
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomer Telepon/HP
iwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
C.
Nama Institusi
R
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
ekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
C.2. Penelitian
Penyandang
No Judul Penelitian Tahun
Dana
1
2
3
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
Judul Pengabdian kepada
No Penyandan Dana Tahun
Masyarakat
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-……..…………………………………….

Surabaya, 1 November 2018

Dosen Pendamping,
 11

(.......................................)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1.Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)
- Suku Cadang
 12

- Aplikasi
- Sensor
- Kit
- dsb
- SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)

- Bahan Kima Lab

- Kanvas
- Cat Air
- dsb
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)
- Keperluan
Pembelian
Bahan
- Keperluan Uji
Coba (Perjalanan
dari kampus ke
tempat uji coba)
- dsb
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain Volume Harga Satuan (RP) Nilai (RP)
- Sewa Domain
- Biaya Jasa
Layanan
- dsb
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
Terbilang (……………………)
 13

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Uraian
No. Nama / NIM Bidang Ilmu Waktu
Studi Tugas
(jam/minggu)

1.

2.

3.

4.

5.

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

 14

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031)
5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................
NIM : ................................................
Program Studi : ................................................
Fakultas : ................................................

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K dengan

judul………………………….. yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah
asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 1 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Dekan 1
Fakultas……………………
Universitas Airlangga

Materai 6.000
Ttdketua
Ttd asli dan stempel asli

( .) (..........................................................)
NIP. NIM.