KOP Kelompok Tani Hutan

LOGO

Juni 2013
No : ………../2013
Sifat : Penting/Biasa
Lampiran : ….lembar/berkas
Hal : Permohonan IUPHHK-HTR

Yth.
Bupati……./Kepala Kesatuan Pengelolaan Hutan Produksi (KPHP) …….
c.q Kepala Desa………
Di
……………(sebutkan nama tempat)

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P. 55/Menhut-II/2011 jo.

Peraturan Menteri Kehutanan Nomor: P.31/Menhut-II/2013 Tentang Tata Cara
Permohonan Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan Kayu Pada Hutan Tanaman Rakyat
Dalam Hutan Tanaman serta Hasil Kesepakatan Kelompok Tani Hutan (KTH) ………………
Desa ……….Kecamatan ……….. Kabupaten …………, kami sampaikan sebagai berikut :
1. Bahwa telah terbentuk Kelompok Tani Hutan (KTH) ………di
Desa…..Kecamatan…..Kabupaten…….. dengan jumlah anggota sebanyak …. (……..)
orang.
2. Domisili anggota KTH……..…berdekatan dengan areal pencadangan HTR di
Kabupaten …………….
3. KTH ……sudah membuat peraturan kelompok yang memuat: hak dan kewajiban
anggota kelompok; kewajiban terhadap penyelenggaraan HTR; kewajiban
pengamanan dan perlindungan areal; hak dan kewajiban terhadap keuangan
kelompok dan kewajiban membangun hubungan antar kelompok di dalam atau di
desa terkait.
4. Oleh karena itu, kami mengajukan permohonan Izin Usaha Pemanfaatan Hasil Hutan
Kayu Hutan Tanaman Rakyat (IUPHHK-HTR) pada areal pencadangan HTR di
Kabupaten …………. dengan persyaratan yang terdiri dari:
a. Susunan pengurus KTH….. (terlampir)
b. Fotocopi KTP anggota KTH…..sebanyak…..lembar (terlampir).
c. Keterangan dari Kepala Desa bahwa pemohon berdomisili di desa ….. (terlampir)
d. Keterangan dari Kepala Desa bahwa pemohon berdomisili di desa …… atau
berdomisili di desa …….. dalam kecamatan yang sama, serta mempunyai
ketergantungan pada kawasan hutan ………..;
e. Sketsa areal yang dimohon antara lain memuat informasi mengenai wilayah
administrasi pemerintahan, koordinat dan batas-batas yang jelas, dan berada
dalam areal pencadangan HTR yang telah ditetapkan oleh Menteri Kehutanan
(terlampir).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Ketua KTH ……..,

Nama lengkap

Tembusan :
1. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah IX Denpasar

Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH

 LOGO
KOP DESA

SURAT KETERANGAN DOMILISI

No:…………

Berdasarkan surat dari Kepala Lingkungan Nomor: ……..tanggal…………. dengan

ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
KTP NO. :
Alamat :

Sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan memang bertempat

tinggal di ………..

Demikian surat ini kami buat, agar dapat dipergunakan untuk melengkapi
administrasi.

……………………, ………..2013

Kepala Desa ………,

(Nama Terang)

Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH

 LOGO
KOP DESA

SURAT KETERANGAN
No:…………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sebenarnya

bahwa:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
KTP NO. :
Alamat :

Sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan memang berdomisili di

Desa……….. Kecamatan ……….. serta mempunyai ketergantungan pada kawasan hutan
…………………..

Demikian surat ini kami buat, agar dapat dipergunakan untuk melengkapi
administrasi.

……………………, ………..2013

Kepala Desa ………,

(Nama Terang)

Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH

Cover:

KELOMPOK TANI HUTAN (KTH)

………………………………
DESA………….KEC………KAB……….

LOGO

SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KTH ………….

……………………, ………………2013

Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH

LOGO
KOP Kelompok Tani Hutan

SUSUNAN PENGURUS DAN ANGGOTA

KTH ….

Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :

Daftar Pengurus KTH …

No. Nama Alamat Keterangan

Daftar Anggota KTH….

No. Nama Alamat Keterangan

Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH

 KOP DESA
LOGO

Juni 2013
No :
Sifat : Penting/Biasa
Lampiran : ….lembar/berkas
Hal : Hasil Verifikasi KTP/Domisili

Yth.
1. Kepala Dinas Kehutanan Kab. …..
2. Kepala Kesatuan Pengelolaan Hutan Produksi (KPHP) …..
Di
…………

Menindaklanjuti surat dari KTH…………… Nomor:………..tanggal ……….perihal

……….., maka kami sampaikan sebagai berikut :
1. KTH ………………..yang beralamat di Desa …………..Kecamatan ……………
Kabupaten………..mengajukan permohonan izin usaha pemanfaatan hasil hutan
kayu hutan tanaman rakyat (IUPHHK-HTR) pada areal pencadangan HTR di Kab.
…….
2. KTH……………….telah melengkapi persyaratan permohonan izin IUPHHK-HTR
berupa: susunan pengurus KTH; fotocopy KTP; keterangan domisili dari Kepala
Desa; keterangan dari Kepala Desa bahwa pemohon berdomisili di desa tersebut
atau berdomisili di desa lain dalam kecamatan yang sama serta mempunyai
ketergantungan pada kawasan hutan tersebut dan sketsa areal serta peraturan
kelompok.
3. Kami telah melakukan verifikasi KTP / domisili terhadap pengurus dan anggota KTH
……dengan hasil terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kepala Desa ……..,

Nama lengkap

Tembusan :
1. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah IX Denpasar;
2. Camat Kecamatan….., Kabupaten…….

Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH

Lampiran 1. Surat Kepala Desa ……..
No : …………….
Tgl :……………….

HASIL VERIFIKASI KTP / DOMISILI

KTH …………………….
DESA ………………KECAMATAN ……………….. KABUPATEN…………………

No. Nama No. KTP Alamat Hasil Verifikasi Keterangan

Sesuai Tidak Sesuai

Kepala Desa…………,

(Nama Lengkap)

Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH

PERATURAN KELOMPOK TANI HUTAN

Harus memuat:
1. Hak dan kewajiban anggota (termasuk pengurus)
2. Kewajiban terhadap penyelenggaraan HTR (antara lain kewajiban tanggung
renteng dan prosedur jika anggota KTH meninggal dunia terhadap IUPHHK-HTR
yang dimilikinya)
3. Kewajiban pengamanan dan perlindungan areal
4. Hak dan kewajiban terhadap keuangan kelompok
5. Kewajiban membangun hubungan antar kelompok di dalam atau di desa terkait

Format pemohon IUPHHK-HTR perorangan/KTH