BERITA ACARA

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN GUGUS DEPAN

……………………………………./
PEMBENTUKAN PENGURUS GUGUS DEPAN
…………………………………….*
PANGKALAN ………….............................................…… (ALAMAT SEKOLAH )

PADA HARI ……….. TANGGAL ………………………. BERTEMPAT DI

…………………………………………… TELAH DIADAKAN DAN DISETUJUI
KEPENGURUSAN GUGUS DEPAN GERAKAN PRAMUKA DENGAN NAMA GUDEP
PUTERA …………………………………….. DAN NAMA GUDEP PUTERI
……………………………………

DENGAN SUSUNAN KEPENGURUSAN GUGUSDEPAN SEBAGAIMANA TERLAMPIR

PADA HALAMAN KEDUA BERITA ACARA INI.

DEMIKIAN BERITA ACARA INI DIBUAT UNTUK DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI

DASAR MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN AKTIVITAS PEMBINA PESERTA DIDIK
DI GUDEP …………………….

DITETAPKAN DI :
………………………………
PADA TANGGAL :
…………………………………

MUSYAWARAH GUGUS DEPAN …………………………………………….

PIMPINAN SIDANG, SEKRETARIS,

…………………………………………… ……………………………………….
 SUSUNAN PENGURUS
GUGUS DEPAN NO. ……… NAMA ……………………. (putra)
GUGUS DEPAN No. …….. Nama ……………….. (putri)
PANGKALAN ………………………………….
MASA BAKTI ........................
Alamat : ..................................................................................................................

I. MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN

A. KETUA : Haristo S.Pd, M.Si
B. WAKIL KETUA : Saharuddin Sidik
C. KETUA HARIAN : Nurfaedah Kaharuddin, S.Pd.I
D. SEKRETARIS : Nur Aminah Hamid S.Pd
E. ANGGOTA : Tina Agustina, S.Pd

II. GUGUS DEPAN (PUTRA)

KETUA : Galih Fajar Priyono, S.Pd
SEKRETASIS : Nur Alam S,Pd
BENDAHARA : Arif Harum S,Pd

III. GUGUS DEPAN PUTRA

A. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRA : Nur Alam S,Pd

1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRA : Jamal S,Pd
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRA : Arif Harum S,Pd
: Daichi Nauval Z

2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRA : Nur Alam S,Pd
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRA : Arif Harum S,Pd
: Daichi Nauval Z

3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRA : Jamal S,Pd
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK PUTRA : Arif Harum S,Pd
: Daichi Nauval Z
4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA PUTRA : Gali Fajar S,Pd
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA PUTRA : Arif Harum S,Pd
: Jamal S,Pd
IV. GUGUS DEPAN (PUTRI)
KETUA : Lia Amaliah S,Pd
SEKRETASIS : Wano Dyotami Ningsih S,Pd
BENDAHARA : Rosni

A. PEMBINA GUGUS DEPAN PUTRI : Lia Amaliah S,Pd

1. PERINDUKAN SIAGA
1) PEMBINA SIAGA PUTRI : Wano Dyotami Ningsih S,Pd
2) PEMBANTU PEMBINA SIAGA PUTRI : Rosni
: Tina Agustuina S,Pd

2. PASUKAN PENGGALANG
1) PEMBINA PENGGALANG PUTRI : Darmawati
2) PEMBANTU PEMBINA PENGGALANG PUTRI : Kartini S,Pd.I
: Nur Aminah Hamid S.Pd

3. AMBALAN PENEGAK
1) PEMBINA PENEGAK PUTRI : Lia Amaliah S,Pd
2) PEMBANTU PEMBINA PENEGAK : Rosni
: Kartini S,Pd.I

4. RACANA PANDEGA
1) PEMBINA PANDEGA : Lia Amaliah S,Pd
2) PEMBANTU PEMBINA PANDEGA : Tina Agustuina S,Pd
: Nur Aminah Hamid S.Pd

V. LEMBAGA PEMERIKSA KEUANGAN GUGUSDEPAN (LPK)

A. A. KETUA : Jamal S,Pd
B. B. WAKIL KETUA : Lia Amaliah S,Pd
C. C. SEKRETARIS : Darmawati
D. D. ANGGOTA : Nur Aminah Hamid S.Pd

VI. DEWAN KEHORMATAN GUGUSDEPAN

A. KETUA : Nurfaedah Kaharuddin S,Pd.I
B. SEKRETARIS : Wano Dyotami Ningsih S,Pd
C. ANGGOTA : Arif Harum S,Pd
: Jamal S,Pd

Sangatta 17 Oktober 2018

Ketua Mabigus Gugus Depan
SLBN Kutai Timur

Haristo S,Pd. M,Si

NIP. 19691012 200604 1 011
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKKAN PENGURUS /
NAMA GUDEP PUTERA ……………………………………..
DAN NAMA GUDEP PUTERI ……………………………………
TANGGAL .............................................................
BERTEMPAT DI ............................................................................................

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Pemimpin Rapat Pembentukkan Gugusdpan

..........................................
 CONTOH SURAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................
NIP : .............................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .............................................................
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah ............................................
Alamat Sekolah/Madrasah : .............................................................

Sehubungan dengan Permohonan Registrasi Ulang Gugusdepan/ Pengesahan Pengurus

Gugusdepan Putera ............................ dan Gugusdepan Putera ........................ kepada Ketua
Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kutai Kartanegara, dengan ini dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa kami :
1. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYELENGGARAKAN KEPRAMUKAN DI
GUGUSDEPAN BERPANGKALAN DI SEKOLAH .........................................
2. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENERIMA DAN MEMATUHI AD DAN ART
GERAKAN PRAMUKA
3. MENYATAKAN DAN SANGGUP MENYEDIAKAN TENAGA PENDIDIK
PEMBINA DAN PEMBANTU PEMBINA YANG COCOK DAN HANDAL.
4. MENYATAKAN DAN SANGGUP UNTUK MEMBANTU DAN MENJAMIN
MEMBIAYAI GUGUSDEPAN, YANG TERDIRI DARI BIAYA OPERASIONAL,
BIAYA PERSONALIA, DAN BIAYA KEGIATAN KEPRAMUKAN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
.........................., ................................ 2014

Yang Menyatakan,

Materai 6000

........................................
NIP. ................................
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ...................
Jl. Perjuangan Belum Berakhir No. 01 RT.01 Tenggarong 75500

...................................

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ………………………………………………………..

TENTANG
PEMBENTUKKAN SUSUNAN PENGURUS , NAMA DAN NOMOR GUGUS DEPAN
PANGKALAN SEKOLAH / MADRASAH* ………………………………………………………………………
KECAMATAN ……………………………………………………………

Menindaklanjuti Surat Kepala Sekolah/Madrasah* …………………………………………………………….. dan

atau Ketua Gugus Depan ………………………………………………………. Nomor ………………………………………
Tanggal …………………………………………………. Perihal ………………………………………………………………………

Maka bersama ini kami memberikan Rekomendasi kepada Sekolah/Madrasah/Gugus Depan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Untuk memperoleh Surat Keputusan Pengesahan Susunan Pengurus, Nomor dan Nama Gudep
dengan kelengkapan berkas sebagai berikut :

a. Surat Permohonan Sekolah/Madrasah/Gudep……………………………………………………………………

Nomor ……………………………… Tanggal ……………………………… Perihal ……………………………………

b. Berita Acara Musyawarah Gudep

c. Daftar Hadir Peserta Rapat

d. Susunan Pengurus Gudep

e. Surat Pernyataan Kesanggupan

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................... , 00 ................ 20.....

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan .....................................
Ketua,

NTA : 00000000000000

Tembusan disampaikan kepada Yth.

Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kutai Kartanegara di Tenggarong
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ...................
Jl. Perjuangan Belum Berakhir No. 01 RT.01 Tenggarong 75500

...................................

14. PENULISAN SURAT

......................... , 00 ................ 20.....

Nomor : /170201-A
Klasifikasi :
Lampiran :
Perihal : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kepada Yth
Ketua Majelis Pembimbing Gugusdepan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
di xxxxxxxxxxxxxxxxx

Salam Pramuka,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan .....................................
Ketua,

NTA : 00000000000000

Tembusan Yth :
1. xxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxx
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING ...................
Jl. Perjuangan Belum Berakhir No. 01 RT.01 Tenggarong 75500

...................................

15. PENULISAN SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : .................................

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. NTA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. NTA : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Umur : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
e. Pekerjaan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
f. Alamat : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Berhubung maksud yang bersangkutan, dimohon agar yang berwenang memberikan

bantuan yang diperlukan.

3. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

......................... , 00 ................ 20.....

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka

Kecamatan .....................................
Ketua,

NTA : 00000000000000

Tembusan Yth :
1. xxxxxxxxxxxxxxxxx
2. xxxxxxxxxxxxxxxxx