PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) NEGERI KUTAI TIMUR
JENJANG: SDLB-SMPLB-SMLB
Jl. Guru Besar RT 33 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutai Timur Telp : ( 0549 ) 23080 HP. 08125590752
NSS. 89.1.16.10.04.022, NPSN. 30409879, e-mail : slbn.sangatta@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Haristo, S.Pd, M.Si

NIP : 19691012 200604 1 011
Pangkat / Gol : Penata Tk. 1 / IIId
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SLB Negeri Kutai Timur

Dengan ini menyatakan bawa saya :

a. Semua guru sebagaimana Manajerial bertanggung jawab terhadap semua guru dan aktif
mengajar sesuai dengan SK pembagian tugas mengajar dari Kepala Sekolah.
b. Semua guru tidak ada yang mengajar di instansi/lembaga/sekolah lain selama jam
pelajaran berlangsung dari hari senin sampai sabtu.
c. Semua dalam keadaan sehat walafiat dan tidak keadaan sakit dalam masa perawatan
yang mengganggu aktivitas belajar mengajar.
d. Semua guru tidak ada yang meninggalkan tugas tanpa berita kecuali untuk meningkatkan
kompetensi dan pengembangan diri guru tersebut seperti seminar, sosialisasi, bimtek, dll.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan apabila
dikemudian hari saya melanggar surat pernyataan ini, maka saya akan bertanggung jawab
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Sangatta, 03 April 2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Haristo, S.Pd, M.Si

NIP. 19691012 200604 1 011
 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) NEGERI KUTAI TIMUR
JENJANG: SDLB-SMPLB-SMLB
Jl. Guru Besar RT 33 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutai Timur Telp : ( 0549 ) 23080 HP. 08125590752
NSS. 89.1.16.10.04.022, NPSN. 30409879, e-mail : slbn.sangatta@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Haristo, S.Pd, M.Si

NIP : 19691012 200604 1 011
Pangkat / Gol : Penata Tk. 1 / IIId
Jabatan : Kepala Sekolah
Mata Pelajaran : Guru Kelas
Unit Kerja : SLB Negeri Kutai Timur

Dengan ini menyatakan bawa saya :

a. Sebagaimana dimaksud saya mengajar sekurang-kurangnya 24 (dua puluh empat) jam
tatap muka dan sebanyak-banyaknya 40 (empat puluh) jam tatap muka dalam 1 (satu)
minggu.
b. Apabila saya mengajar tidak sesuai dengan poin a, maka saya bersedia mengembalikan
Dana Tunjangan Profesi yang saya terima.
c. Aktif mengajar sesuai dengan SK pembagian tugas mengajar dari kepala sekolah.
d. Tidak mengajar di instansi/lembaga/sekolah lain selama jam pelajaran berlangsung dari
hari senin sampai sabtu.
e. Dalam keadaan sehat walafiat dan tidak dalam keadaan sakit dan dalam masa perawatan
yang mengganggu aktivitas mengajar.
f. Tidak meninggalkan tugas atau tanpa berita kecuali untuk meningkatkan kompetensi dan
pengembangan diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan apabila
dikemudian hari saya melanggar surat pernyataan ini, maka saya akan mengembalikan uang
tunjangan profesi yang saya terima dan bertanggung jawab sesuai dengan hukum yang
berlaku.
Sangatta, 03 November 2019
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Pengawas Pembina,
Materai 6000

...................................... Haristo, S.Pd, M.Si

NIP. NIP. 19691012 200604 1 011
 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) NEGERI KUTAI TIMUR
JENJANG: SDLB-SMPLB-SMLB
Jl. Guru Besar RT 33 Kec. Sangatta Utara Kab. Kutai Timur Telp : ( 0549 ) 23080 HP. 08125590752
NSS. 89.1.16.10.04.022, NPSN. 30409879, e-mail : slbn.sangatta@gmail.com