ASKEP GADAR (GAWAT DARURAT)

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA :
GANGGUAN :
DIAGNOSA MEDIS :
DI RUANG :
RUMAH SAKIT :

DISUSUN OLEH
NAMA :
NIM :
TINGKAT :
SEMESTER :
TAHUN AKADEMIK :

AKADEMI KEPERAWATAN SAPTA KARYA

PALEMBANG
 2
ASKEP GADAR

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
(LAPORAN PENDAHULUAN)

Masalah Kesehatan :

1.1. Konsep Dasar Penyakit

1.1.1. Pengertian

1.1.2. Etiologi

1.1.3. Tanda dan Gejala

1.1.4. Klasifikasi

1.1.5. Patofisiologi
 3

1.1.6. Bagan Patofisiologi

 4

1.1.7. Prognosis

1.1.8. Komplikasi

1.1.9. Pemeriksaan Penunjang

1.1.10. Penatalaksanaan
 5

1.2. Konsep Dasar Keperawatan

1.1.1. Pengkajian

1.1.2. Diagnosa Keperawatan

 6

1.1.3. Intervensi Keperawatan

a. Diagnosa keperawatan;
Tujuan;
Kriteria Hasil;

Intervensi Rasionalisasi

b. Diagnosa Keperawatan;
Tujuan;
Kriteria Hasil;

Intervensi Rasionalisasi
 7

c. Diagnosa Keperawatan;
Tujuan;
Kriteria Hasil;

Intervensi Rasionalisasi

d. Diagnosa Keperawatan;
Tujuan;
Kriteria Hasil;

Intervensi Rasionalisasi
 8

1.1.4. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang telah ditentukan dengan maksud agar
kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal (Depkes, RI, 1994).

1.1.5. Evaluasi Keperawatan

Daftar Pustaka:
 9

BAB II
TINJAUAN KASUS

Nama Pasien : ………………….. Umur : …………… Jenis Kelamin : Lk / Pr

No RM : .......................... / Med Rec : .......................

Nama Keluarga : .................................................

Agama : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat Rumah : ............................................................................................................................
telp. .........................
Alamat Kantor : ............................................................................................................................
telp. .........................

Diagnosa Medik:
Datang ke RS tanggal : ................................. pukul ...........................
Kendaraan :  Ambulan 118  Mobil Pribadi  Kendaraan lain : ..........................

PENGKAJIAN
Keluhan Utama :
.................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........

Riwayat Penyakit :
..................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................................
.........
 10

BERI TANDA  DARI HASIL PENGKAJIAN

Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan /

Keperawatan Intervensi
A Airway  Aktual  Bersihkan jalan nafas
 Bebas  Resiko  Berikan posisi nyaman fowler/semi
 Tidak bebas : Ganngguan bersihan fowler/menghidu
 Pangkal lidah jatuh jalan nafas tidak efektif  Ajarkan teknik batuk efektif
 Sputum  Lakukan pengisapan lendir, darah, dll
 Darah  Aktual  Pasang oro / naso faringeal airway
 Spasme  Resiko  Lakukan auskultasi paru secara periodik
 Benda Asing Jalan nafas tidak efektif  Berikan posisi miring mantap jika pasien
 Suara Nafas : tidak sadar
 Normal  Lakukan jaw thrust, chin lift
 Stridor  Siapkan alat-alat pemasangan ETT
 Tidak ada suara napas Lain-lain………………….
 Lain- lain

Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan /

Keperawatan Intervensi
B Breathing  Aktual  Kaji ulang frekuensi, irama kedalaman
Pola nafas :  Resiko suara nafas/menghidu
 Apneu Pola nafas tidak efektif  Kaji ulang penggunaan otot bantu
 Dyspneu pernafasan
 Bradipneu  Berikan posisi semi fowler jika tidak
 Takhipneu  Aktual ada kontra indikasi
Frekuensi napas : ...........X/mnt  Resiko  Perhatikan pengembangan dinding
Bunyi nafas gangguan pertukaran dada
 Vesikuler gas  Lakukan fisioterapi dada jika tidak ada
 Whezing kontra indikasi
 Stridor  Lakukan RJP
 Ronchi  Kolaborasi pemasangan ventilator
Irama nafas Kolaborasi : Pemberian 02 dan
 Teratur Pemeriksaan AGD
 Tidak teratur Lain-lain...............................
Penggunaan otot bantu nafas
 Retraksi dada
 Cuping hidung
Jenis pernafasan :
 Pernafasan dada
 Pernafasan perut
Hasil AGD
Lain-lain....................................

C Circulation  Aktual  Awasi adanya perubahan warna kulit

Akral :  Resiko  Ukur tanda-tanda vital
 Hangat Ganggguan bersihan  Kaji kekuatan nadi perifer
 Dingin perfusi jaringan perifer  Kaji tanda-tanda dehidrasi
Pucat :  Kaji keseimbangan cairan
 Ya  Tinggikan daerah yang cedera jika tidak
 Tidak ada kontraindikasi
Cianosis :  Berikan cairan peroral jika
 Ya memungkinkan
 11

 Tidak
Pengisian Kapiler :
 < 2 detik
 > detik
Nadi :
 Teraba
 Tidak teraba

Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan /

Keperawatan Intervensi
Frekuensi ………… X/mnt  Kaji tanda-tanda adanya kompartemen
Irama syndrom ( nyeri lokal daerah cedera,
 Reguller pucat, penurunan mobilitas, penurunan
 Irreguler tekanan nadi nyeri bertambah saat
Kekuatan : digerakkan, perubahan sensori/baal
 Kuat dan kesemutan
 Lemah  Beri kehangatan pada pasien bayi
Tekanan darah ..........mmHg Lain-lain ........................
Perdarahan :
 Ya
 Tidak
Jika ya..............cc
Lokasi perdarahan
Kelembaban kulit :
 Lembab
 Kering
Turgor :
 Normal
 Kurang
Lain-lain.........................

Adanya riwayat kehilangan cairan  Aktual  Kaji tanda-tanda dehidrasi

dalam jumlah besar  Resiko  Kaji tanda-tanda vital, tingkat
( ) diare Volume cairan tubuh kesadaran
( ) muntah kurang dari kebutuhan  Berikan cairan peroral jika masih
( ) luka bakar memungkinkan hingga 2000 – 2500
Perdarahan : cc/hr untuk dewasa, untuk bayi/anak
Akral : sesuai kebutuhan ....../kg BB/hari
 Hangat = ......cc
 Dingin  Berikan cairan melalui intra vena
Pucat :  Monitor perubahan turgor, membrane
 Ya mukosa dan kapilary refill
 Tidak  Monitor intake- output cairan setiap
Cianosis jam : pasang kateter dll
 Ya  Siapkan alat-alat untuk pemasangan
 Tidak CVP jika diperlukan
Pengisian Kapiler :  Monitor CVP dan perubahan nilai
 < 2 detik elektrolit tubuh
 > detik Kolaborasi :
Nadi :  Lakukan infus dengan jarum yang
 Teraba besar 2 line
 Tidak teraba  Siapkan pemberian tranfusi darah jika
Tekanan darah : ..............,,Hg penyebabnya perdarahan, koloid jika
Perdarahan darah tranfusi susah didapat
 Ya  Pemasangan NGT
 12

 Tidak  Pemasangan kateter

Jika Ya ................. cc Lain-lain...............................
Lokasi Perdarahan ....................
Kelembabab kulit :
 Lembab
 Kering
Luas Luka bakar ............ % Grade
Lain-lain..............

Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan /

Keperawatan Intervensi
D Disability  Aktual  Kaji karakteristik nyeri
Tingkat kesadaran :  Resiko  Ukur tanda-tanda vital
Nilai GCS dewasa Gangguan perfusi  Kaji perubahan tingkat kesadaran
E: M: V: jaringan serebral  Tinggikan kepala 15-30 0 jika tidak ada
Pada Anak : A V P U kontra indikasi
Pupil  Kaji kecukupan cairan
 Normal Kolaborasi :
Respon Cahaya +/-  Berikan oksigen
Ukuran pupil :  Pasang infus
 Isokor  Cek AGD dan laporkan hasilnya
 An Isokor  Berikan terapi sesuai indikasi
Diameter : Lain-lain...............................
 1 mm
 2 mm
 3 mm
 4 mm
Penilaian Eksternitas
Sensorik
 Ya
 Tidak
Motorik
 Ya
 Tidak
Kekuatan otot / skala lovetts
Lain-lain...............................

Exposure  Nyeri  Kaji karakteristik nyeri, gunakan

Adanya trauma pada daerah pendekatan PQRST (dewasa), untuk
…….. bayi/anak ekspresi wajah
Adanya jejas/luka pada  Ajarkan teknik relaksasi
daerah.......  Batasi aktifitas yang meningkatkan
~ Ukuran luas........cm2 intensitas nyeri
~ Kedalaman luka :  Kolaborasi untuk pemberian terapi
Keluhan nyeri : ( ) analgetik
~ Daerah nyeri: ( ) oksigen
~ Lama nyueri : ( ) infus
~ Jenis nyeri : ( ) perekaman EKG
Lain-lain................................ Lain-lain...............................

E Fahranheit ( Suhu Tubuh )  Aktual  Kaji suhu tubuh TTV, kesadaran

Suhu :............... 0 C  Resiko saturasi oksigen
Lamanya terpapar suhu Gangguan suhu  Buka pakaian (menjaga privasi)
Panas / dingin ……….. jam hypothermia  Lakukan penurunan suhu tubuh :
Riwayat pemakaian obat kompres dingin/evaporasi/selimut
 13

Riwayat penyakit pendingin (cooling blanket)

 Metabolik  Cukupi kebutuhan cairan per oral
 Kehilangan cairan  Berikan oksigen sesuai dengan
 Penyakit SSP instruksi
Lain-lain....................................  Lakukan pengambilan darah untuk
pemeriksaan AGD/elektrolit
 Kolaborasi berikan terapi antipiretik
 Berikan cairan melalui intra vena
Lain-lain...............................

Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan /

Keperawatan Intervensi
F Fahranheit (Suhu Tubuh )  Aktual  Monitor TTV, tingkat kesadaran,
Suhu …………….. 0 C  Resiko gangguan saturasi oksigen, nama jantung
Lamanya terpapar suhu suhu hypothermia  Lindungi pasien lingkungan yang
Panas/dingin …………. Jam dingin
Riwayat  Buka semua pakaian pasien yang
 Cedera kepala basah
 Hipoglikemia  Lakukan penghangatan tubuh pasien
 Dampak tindakan medis secara bertahap ( 1 0 C/jam) dengan
(latrogenic) selimut tebal/warm blanket
 Pemberian cairan infus yang  Kaji tanda-tanda cedera fisik akibat
terlalu dingin cedera dingin : kulit melepuh, edema,
 Pemberian tranfusi darah yang timbulnya bula/vesikel, menggigil
masih dingin  Anjurkan pasien agar tidak
Lain-lain.................................. menggosok/menggaruk kulit yang
melepuh
 Antisipasi jika tindakan disaat gagal
melakukan gastric lavage dengan air
hangat kolaborasi untuk
( ) Berikan oksigen sesuai dengan
kebutuhan
( ) Berikan cairan melalui intra vena
dengan cairan yang hangat
( ) Siapkan alat-alat intubasi jika
diperlukan
Lain-lain...............................

G DRUGS  Alergi pada obat  Oksigenisasi

Obat-obatan yang sedang (sebutkan)  Monitor syok anafilaktik
diberikan termasuk transfusi :  Alergi pada  Hentikan pemberian obat-obatan dan
( ) makanan lapor dokter
( ) (sebutkan) Kolaborasi untuk
( ) ( ) Berikan anti alergi
Lain-lain.................................. Lain-lain .............

H SQUIPMENT / ALAT  Chothing  Lakukan auskultasi ke-2 paru

 ETT  Sumbatan  Cek kepatenan posisi ETT
 Chateter  Resiko infeksi  Penggantian NGT atau kateter,
 NGT  Perubahan posisi orofaringeal yang baru
 Orofaringeal  Siap alat-alat pemasangan ETT yang
 Sunkup atau nassal baru
Lain-lain………………………. Lain-lain ...............
 14

Nama Pasien : .....................................

No. Medikal Record : .....................................

Tanggal / Tindakan Keperawatan Paraf/

Jam Nama
 15

Nama Pasien : .....................................

No. Medikal Record : .....................................

Tanggal / Evaluasi Keperawatan Paraf/

Jam Nama