KUESIONER

KUESIONER EFEKSAMPING KEMOTERAPI

Petunjuk pengisian

1. Seluruh pernyataan haruslah dijawab oleh responden, atau jangan

membiarkan satu pernyataan pun terlewat
2. Bacalah pernyataan dengan baik dan teliti sebelum menjawabnya
3. Berilah tanda cek (√) pada salah satu pilihan jawaban yang anda pilih

No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu setelah menjalani pengobatan
kemoterapi mengalami gejala kebotakan/rambut
rontok (alopesia) ?
2 Apakah bapak/ibu setelah menjalani pengobatan
kemoterapi mengalami gejala diare ?
3 Apakah bapak/ibu setelah menjalani pengobatan
kemoterapi mengalami gejala inflamasi/luka
bernanah pada lapisan mukosa dari struktur apa pun
pada mulut; seperti pipi, gusi (gingivitis), lidah
(glossitis), bibir, dan atap atau dasar mulut?
4 Apakah bapak/ibu setelah menjalani pengobatan
kemoterapi mengalami gejala pusing kepala?
5 Mual dan muntah adalah salah satu efek samping dari
pengobatan kemoterapi
6 Penurunan nafsu makan adalah salah satu efek samping
dari pengobatan kemoterapi
7 Mata terasa lengket, sakit dan kering adalah salah satu
efek samping dari pengobatan
8 Apakah bapak/ibu setelah menjalani pengobatan
kemoterapi mengalami gejala neuropati seperti sering
baal,kesemutan dll ?
9 Apakah bapak/ibu setelah menjalani pengobatan
kemoterapi hasil laboratorium dari nilai HB
mengalami penurunan ?
10 Apakah bapak/ibu setelah menjalani pengobatan
kemoterapi hasil laboratorium dari nilai trobosit
mengalami penurunan ?