2.1.1.

1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian

2.1.1.2
puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan

2.1.1.3
ketersediaan pelayanan

2.1.1.4 Bukti izin operasional puskesmas

Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak

2.1.2.3
lanjutnya.

Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal

2.1.3.1
ketersediaan ruangan.

Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan

2.1.3.3
tindak lanjut dalam pengaturan ruang.

Rencana dan Jadwal pemeliharaan.

2.1.4.2

Bukti pelaksanaan pemeliharaan.

2.1.4.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

2.1.4.4 Bukti monitoring fungsi prasarana

2.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring

Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan

2.1.5.2

Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan

non medis
 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan
2.1.5.3
tindak lanjut

2.1.5.4 Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring

2.1.5.5 Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti

2.1.5.6
pelaksanaan kalibrasi

2.1.5.7 Bukti izin peralatan yang memerlukan izin

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang

2.2.1.1 menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan

Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala

2.2.1.2 Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK
atau pada pola ketenagaan

2.2.1.3 Uraian tugas Kepala Puskesmas

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala

2.2.1.4 Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan

2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga

Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap

2.2.2.2
jenis tenaga yang ada

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

2.2.2.3 persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas

2.2.2.4
untuk tiap karyawan by name)

Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

2.2.2.5
dimasukkan dalam file kepegawaian
 Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
2.3.1.1
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung

2.3.1.2 jawab UKM dan UKP Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung

jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi
antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab
2.3.1.3
dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP
Amati proses koordinasi antar unit kerja selama
pelaksanaan survei

Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
2.3.2.1
sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti
2.3.2.2 pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan
baru

2.3.2.3 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur

2.3.3.1
organisasi Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke

2.3.3.2 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan
struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
2.3.4.1
yang merupakan bagian dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas

2.3.4.2 Rencana pengembangan kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

2.3.4.4
Puskesmas yang update

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

2.3.4.5
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil

2.3.4.6
pelatihan
 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
2.3.5.1 program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.

2.3.5.2 Kerangka acuan program orientasi,

Bukti pelaksanaan program orientasi

Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan

2.3.5.3
pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata

2.3.6.1
nilai Puskesmas

Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi,

tujuan, dan tata nilai

SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai

2.3.6.2
Puskesmas

Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata

nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata
nilai

SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

2.3.6.3
Puskesmas

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

penyelenggaraan program dan pelayanan

Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja

(tahunan) yang menjelaskan dilakukannya penilaian
2.3.6.4
kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi,
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan: Form
penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian
kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai
Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan,
panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas
2.3.7.1
maupun oleh Penanggung jawab program dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka

bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas

dan penanggung jawab
2.3.7.2
Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi
kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)

bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai

dengan SOP yang disusun

2.3.7.3
SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-
unit pelayanan UKP

bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan

tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)

2.3.7.4
Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.

Bukti pencatatan dan pelaporan.

2.3.8.1 Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan

puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
2.3.8.2
Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan

Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan

SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti
pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh
masyarakat
2.3.8.3
bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
2.3.9.1 Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian
kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)

Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para

penanggung jawab dan tindak lanjutnya

2.3.9.2
Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang
pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas

2.3.9.3 Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian

umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
 Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program
kepada pimpinanBukti pelaksanaan pertemuan evaluasi
kinerja. Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan
program kepada pimpinan
2.3.10.1
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
2.3.10.2 SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait
(catatan SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan
oleh Camat)
Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
2.3.10.3 Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya mini
2.3.10.4
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum
rapat lokakarya mini)
2.3.11.1
Panduan (manual) mutu Puskesmas

2.3.11.2
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing-masing Upaya Puskesmas

2.3.11.3
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
baik UKM maupun UKP

2.3.11.4
Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen
dan SOP pengendalian rekaman

2.3.11.5
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)

bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP

sesuai dengan prosedur yang disusun

2.3.12.1 Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)
2.3.12.2
SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)

2.3.12.3
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
2.3.12.4
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal.

2.3.12.5
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

2.3.13.1
Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register
risiko dan bagaimana isinya)
2.3.13.2
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan manajemen risiko.
2.3.13.3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang
dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)
2.3.14.1
Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas

2.3.14.2 Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
2.3.14.3
Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring

2.3.14.4
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan

2.3.14.5
Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya

2.3.15.1 Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk

penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan
penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
2.3.15.2
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan

2.3.15.3
Panduan penggunaan anggaran.
2.3.15.4
Panduan pembukuan anggaran.

Bukti pelaksanaan pembukuan

2.3.15.5
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola

keuangan

2.3.15.6
Hasil audit kinerja keuangan.

2.3.16.1
SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.

2.3.16.2
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.

2.3.16.3
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.

Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit

keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang
juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)
2.3.16.4
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

2.3.16.5
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

2.3.17.1
SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi
yang perlu disediakan di Puskesmas

2.3.17.2
Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan
data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
2.3.17.3
SOP analisis data.
2.3.17.4
SOP pelaporan dan distribusi informasi

2.3.17.5
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.

2.4.1.1
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
2.4.1.2 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna
2.4.1.3 Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan
puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
2.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.

Bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati

peraturan internal

2.4.2.2 Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam

pembahasan peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
2.5.1.1
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
2.5.1.2
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga.

2.5.2.1
Dokumen kontrak/PKS

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen

kontrak.

2.5.2.2
Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak
ketiga
2.5.2.3
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga

2.6.1.1
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
barang.

2.6.1.2
Daftar inventaris

2.6.1.3
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
pemeliharaan

2.6.1.4
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan

2.6.1.5
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan
penyimpanan

2.6.1.6
Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas

2.6.1.7
Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas

2.6.1.8
Program kerja pemeliharaan kendaraan

2.6.1.9
Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

2.6.1.10
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.