FK UNBRAH/RSUD SOLOK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

NAMA MAHASISWA : Indri Ranggelika

NPM : 14-004
NAMA PASIEN/UMUR : Maidarlis /66 Tahun

STATUS AKADEMIS

BAGIAN PULMONOLOGI

ANAMNESIS
- Keluhan Utama
Sesak nafas meningkat sejak ± 6 jam SMRS
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Sesak nafas meningkat sejak ± 6 jam SMRS, sesak nafas sudah
dirasakan sebelumnya sejak ± 1 minggu SMRS, sesak hampir setiap
hari dan semakin memberat dan meningkat ketika melakukan
aktivitas, sesak tidak dipengaruhi oleh emosi, makanan dan cuaca dan
pasien kadang terbangun malam hari karena sesak, dalam seminggu
bias 3 kali, kemudian pasien mengeluhkan sesak nafas diikuti dengan
batuk.
- Batuk meningkat sejak ± 6 jam SMRS, batuk telah diderita
sebelumnya sejak ± 1 tahun yang lalu, batuk dirasakan hilang timbul,
batuk disertai keluar dahak berwarna kuning dan sedikit kehijauan,
dahak sulit dikeluarkan.
- Batuk berdarah tidak ada
- Nyeri dada tidak ada
- Demam tidak ada
- Keringat malam tidak ada
- Mual dan muntah tidak ada
- Penurunan nafsu makan sejak ± 1 minggu SMRS
 - Penurunan berat badan tidak ada
- BAB dan BAK dalam batas normal

- Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat minum OAT disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu tidak terkontrol, paling
tinggi tekanan darah 160 mmHg

- Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat minum OAT disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Kebiasaan

Pekerjaan : ibu rumah tangga ( riwayat memasak menggunakan
tungku atau kayu bakar, dengan ventilasi tertutup)
Kebiasaan :
Merokok : tidak ada
Usia : tidak ada
Berhenti Merokok : tidak ada
Jumlah batang/hari : tidak ada
Indeks Brigman : tidak ada
Narkoba : tidak ada
Alkohol : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis Cooperatif
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 101 x/menit
Frekuensi Napas : 25 x/menit
 Suhu : 36,6 ºC
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 158 cm
KEPALA
- Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
- Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjer getah bening dan
kelenjer tiroid.

THORAK
PARU
- Inspeksi : Simetris, hemithorak kanan dan kiri dalam keadaan statis
dan dinamis
- Palpasi : Taktil fremitus kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler sedikit melemah pada paru kiri dan
kanan. Rhonki (-/-), wheezing (-/+), ekspirasi memanjang (+/+)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Irama reguler, Murmur (-), Gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani diseluruh regio abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
- Akral hangat (+/+)
- Udem (-/-)
- CRT < 2 detik (+/+)
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
- Hemoglobin : 12,4 g/dl
- Leukosit : 8.800 uL
- Trombosit : 384.000 uL

Diagnosa Kerja
Susp. PPOK Eksaserbasi akut + Hipertensi stage II tidak terkontrol

Diagnosa Banding
- Suspek. Asma persisten sedang dalam serangan akut sedang
Penatalaksanaan
Farmakologi
- O2 3 liter/menit nasal kanul
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Nebu ipratropium bromide 0,5 mg + salbutamol 0,25 mg 3x1
- Tab metil prednisolon 2x4 mg
- Tab ambroxol 3x30 mg
- Tab curcuma 2 x 200 mg
- Tab amoxicillin 3x500 mg
- Tab amlodipin 1x10 mg
Pemeriksaan Anjuran
- Spirometri
- Rontgen thorak

FOLLOW UP

Hari/Tanggal : selasa, 30 juli 2019

Anamnesis

- Sesak Nafas : tidak ada

- Demam : Tidak ada
 - Batuk/ Batuk Darah : Batuk berdahak warna kuning susah dikeluarkan
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu Makan : Baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak Sakit Sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD/ HR : 140/100 mmHg, 90x/i
- Nafas : 22 x/i
- Suhu : 36,3 C
Paru
- Inspeksi : Simetris, hemithorak kanan dan kiri dalam keadaan statis
dan dinamis
- Palpasi : Taktil fremitus kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler. Rhonki (-/-), wheezing (-/-),
ekspirasi memanjang (-/-)

Kesan
Susp. PPOK Eksaserbasi akut + Hipertensi stage II tidak terkontrol
dalam perbaikan
Anjuran
- istirahat
Terapi
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Nebu ipratropium bromide 0,5 mg + salbutamol 0,25 mg 3x1
- Tab metil prednisolon 2x4 mg
- Tab ambroxol 3x30 mg
- Tab curcuma 2 x 200 mg
- Tab amoxicillin 3x500 mg
- Tab amlodipin 1x10 mg