FK UNBRAH/RSUD SOLOK

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

NAMA MAHASISWA : Indri Ranggelika

NPM : 14-004
NAMA PASIEN/UMUR : Dalius/ 71 Tahun

ANAMNESIS
- Keluhan Utama
Nyeri dada meningkat sejak ± 1 jam SMRS
- Riwayat Penyakit Sekarang
o Nyeri dada meningkat sejak ± 1 jam SMRS, sebelumnya nyeri
dada dirasakan 1 hari yang lalu dan nyeri dada tidak menjalar,
nyeri dada meningkat ketika batuk
o Sesak nafas meningkat sejak ± 1 hari SMRS, sebelumnya sesak
nafas dirasakan sejak ± 1 tahun SMRS, sesak nafas dirasakan
hilang timbul, sesak nafas dipengaruhi aktivitas, tidak
dipengaruhi cuaca, makanan dan emosi. Pasien kadang
terbangun karena sesak yang disertai batuk > 3 kali seminggu
o Batuk meningkat ± sejak 1 hari SMRS, sebelumnya dirasakan
salama ± 1 tahun SMRS, batuk dirasakan hilang timbul,
berdahak, warna kuning-kehijauan, dahak mudah dikeluarkan
o Batuk berdarah tidak ada
o Demam meningkat sejak ± 1 hari SMRS, demam sebelumnya
dirasakan sejak ± 3 hari SMRS, demam menggigil
o Keringat malam sejak ± 1 tahun SMRS
o Penurunan nafsu makan sejak ± 3 bulan SMRS
o Penurunan berat badan sejak ± 3 bulan SMRS sebanyak 14 kg
dari 64 kg menjadi 50 kg
o Mual dan muntah tidak ada
o BAB dan BAK dalam batas normal
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat minum OAT disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat minum OAT disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Kebiasaan

Pekerjaan : Petani
Kebiasaan :
Merokok : ada
Usia : 50 tahun
Berhenti Merokok : 68 tahun
Jumlah batang/hari : 2 batang/hari
Indeks Brigman : 36 (perokok ringan)
Narkoba :-
Alkohol :-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis Cooperative
Tekanan Darah : 100/50 mmHg
Frekuensi Nadi : 90 x/i , Reguler
Frekuensi Napas : 24 x/i
Suhu : 37,2 ºC
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 165 cm
KEPALA
- Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
- Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjer getah bening dan
kelenjer tiroid.

THORAK
- PARU
Inspeksi : Simetris, hemithoraks kiri dan kanan dalam keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : Focal fremitus paru kiri sedikit melemah dibandingkan
kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : Rhonki (+/+), Ekspirasi memanjang (+/+), wheezing (-/-)

- JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Irama reguler, Murmur (-), Gallop (-)

- ABDOMEN
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
- Akral hangat (+/+)
- Udem (-/-)
- CRT < 2 detik (+/+)

Pemeriksaan Penunjang
 Darah Rutin
- Hemoglobin : 10,2 g/dl
- Leukosit : 5.000 uL
- Trombosit : 202.000 uL

Diagnosa Kerja
Suspek PPOk Eksaserbasi akut

Diagnosa Banding
Suspek Asma persisten sedang dalam serangan akut sedang

Penatalaksanaan
Farmakologi
- O2 3 liter/menit nasal kanul
- IVFD RL 500 cc 12 Jam/kolf
- Nebu ipratropium bromide 0,5 mg + salbutamol 0,25 mg 3x1
- Tab ambroxol 3x30 mg
- Tab curcuma 3 x 200 mg
- Tab paracetamol 3 x 500 mg
- Tab metil prednisolon 2x4 mg

Pemeriksaan Anjuran
- Spirometri
- Rotngen Thorak PA

FOLLOW UP
Hari/Tanggal : Jumat, 2 Agustus 2019
Anamnesis
- Sesak Nafas : tidak ada
- Demam : Tidak ada
- Batuk/ Batuk Darah : Batuk berdahak, warna putih kekuningan, dahak
susah dikeluarkan
 - Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu Makan : Menurun
Pemeriksaan Fisik
- KU : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD/ HR : 110/70 mmHg, 88 x/i
- Nafas : 21 x/i
Paru

Inspeksi : Simetris, hemithoraks kiri dan kanan dalam keadaan statis

dan dinamis
Palpasi : Focal fremitus paru kiri sedikit melemah dibandingkan
kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : Rhonki (+/+) , Ekspirasi memanjang (-/-), wheezing (-/-)

Kesan
Suspek PPOk Eksaserbasi akut dalam perbaikan

Anjuran
- Istirahat
- Nasal kanul stop
- Nebu ipratropium bromide + salbutamol stop
- Tambahkan antibiotik

Terapi
- IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
- Tab ambroxol 3x30 mg
- Tab amoxicillin 3x500 mg
- Tab curcuma 3 x 200 mg
- Tab metil prednisolon 2x4 mg
FOLLOW UP
Hari/Tanggal : Sabtu, 3 Agustus 2019
Anamnesis
- Sesak Nafas : Tidak ada
- Demam : Tidak ada
- Batuk/ Batuk Darah : Ada batuk berdahak, warna putih susah
dikeluarkan
- Nyeri dada : ada, hilang timbul
- Nafsu Makan : menurun
Pemeriksaan Fisik
- KU : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD/ HR : 120/60 mmHg, 86 x/i
- Nafas : 20 x/i

Paru

Inspeksi : Simetris, hemithoraks kiri dan kanan dalam keadaan statis

dan dinamis
Palpasi : Focal fremitus paru kiri sedikit melemah dibandingkan
kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : Rhonki (+/-), Ekspirasi memanjang (-/-), wheezing (-/-)

Kesan
Suspek PPOk Eksaserbasi akut dalam perbaikan

Anjuran
- Istirahat

Terapi
- IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
- Tab ambroxol 3x30 mg
- Tab amoxicillin 3x500 mg
- Tab curcuma 3 x 200 mg
- Tab metil prednisolon 2x4 mg
FOLLOW UP
Hari/Tanggal : Senin, 5 Agustus 2019
Anamnesis
- Sesak Nafas : Tidak ada
- Demam : Tidak ada
- Batuk/ Batuk Darah : Ada, batuk berdahak warna putih dahak susah
dikeluarkan
- Nyeri dada : Ada, sedikit berkurang
- Nafsu Makan : Menurun
Pemeriksaan Fisik
- KU : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Composmentis Kooperatif
- TD/ HR : 140/90 mmHg, 78 x/i
- Nafas : 20 x/i

Paru
Inspeksi : Simetris, hemithoraks kiri dan kanan dalam keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : Focal fremitus paru kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-/-), Ekspirasi memanjang (-/-),
wheezing (-/-)

Kesan
Suspek PPOk Eksaserbasi akut dalam perbaikan

Anjuran
- Istirahat
- Tidak mengangkat atau melakukan aktivitas yang berat karena dapat
memperburuk keadaan

Terapi
- IVFD RL 500 cc 12 jam/kolf
- Tab ambroxol 3x30 mg
- Tab amoxicillin 3x500 mg
- Tab curcuma 3 x 200 mg
- Tab metil prednisolon 2x4 mg