KUESIONER KEBUTUHAN
Apa penyakit yang menyebabkan rawat
PESERTA JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
KARTU INDONESIA SEHAT
(JKN-KIS) YANG
DISELENGGARAKAN BPJS
KESEHATAN TERHADAP
KAMAR RAWAT INAP DI
RUMAH SAKIT
Yth Peserta JKN-KIS (BPJS Kesehatan),
Untuk memastikan kualitas pelayanan
yang diberikan oleh RS Provider JKN,
maka kami sangat berterima kasih apabila
Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi
Formulir Survey Kebutuhan Peserta JKN-
KIS terhadap kamar Rawat Inap di RS
Provider JKN di RS ini.
Terima Kasih atas partisipasi Saudara
Salam Sehat, BPJS Kesehatan
* Wajib
Nomor Kartu Peserta JKN-KIS BPJS
Kesehatan *
_______________________________
Nomor Induk Kependudukan / KTP *
_______________________________
1. Apakah Bapak/Ibu atau anggota
keluarga inti
(istri/suami/anak/orangtua/mertua) pernah
dirawat inap dalam 1 tahun terakhir ini? *
o YA
o TIDAK
* Bagi Bapak/Ibu yang memilih jawaban
"YA", silahkan melanjutkan menjawab
pertanyaan nomor 2 sampai dengan 8
*Bagi Bapak/Ibu yang memilih jawaban
"TIDAK", silahkan langsung menjawab
pertanyaan nomor 9 sampai dengan 11
2.
inap ?
__________________________________
3. Berapa hari dirawat ? (hari)
_____________________________________
4. Apakah saat dirawat memilih naik
kelas?
o YA
o TIDAK
Bagi Bapak/Ibu yang memilih jawaban "YA"
silahkan melanjutkan menjawab pertanyaan
nomor 5 sampai dengan 7
Bagi Bapak/Ibu yang memilih jawaban
"TIDAK", silahkan langsung menjawab
pertanyaan nomor 8
5. Bila memilih naik kelas rawat inap,
memilih naik ke kelas?
o 1 tingkat di atas hak
o 2 Tingkat di atas hak
o 3 tingkat di atas hak
6. Besaran biaya tambahan yang harus
Bapak/Ibu bayarkan karena naik kelas
rawat inap?
o < Rp.5.000.000
o Rp.5.000.000 - Rp. 10.000.000
o > Rp. 10.000.000
7. Mengapa Bapak/Ibu atau Keluarga
memilih naik kelas rawat inap ? (Boleh
memilih jawaban lebih dari 1 dan mengisi
uraian pada kolom yang disediakan)?
o Kenyamanan
o Memilih Dokter
o Kelas Rawat Inap Sesuai Hak,
PENUH
o Yang lain:
_________________________
8. Mengapa Bapak/Ibu atau Keluarga
Saran dan Kritik demi perbaikan
memilih Tidak naik kelas rawat inap ?
o Merasa Cukup dengan Kelas Pelayanan Program JKN KIS ke depan *
Rawat Inap sesuai Hak Jawaban Anda
o Keterbatasan Dana Untuk
Membayar Biaya Tambahan
o Yang lain: ______________________________
____________________________

9. Bagi Bapak Ibu atau Keluarga Inti yang

tidak pernah dirawat inap dalam 1 tahun
terakhir ini Seandainya Bapak Ibu atau
anggota keluarga inti
(istri/suami/anak/orangtua/mertua)
membutuhkan rawat inap, apakah akan
memilih untuk naik kelas?
o YA
o TIDAK

Bagi Bapak/Ibu yang memilih jawaban "YA"

silahkan melanjutkan menjawab pertanyaan
nomor 10

Bagi Bapak/Ibu yang memilih jawaban

"TIDAK", silahkan langsung menjawab
pertanyaan nomor 11

10. Bila memilih untuk naik kelas,

alasannya
o Kenyamanan
o Memilih Dokter
o Kelas Rawat Inap Sesuai Hak,
PENUH
o Yang lain:
____________________________
11. Bila memilih untuk Tidak naik kelas,
alasannya :
o Merasa Cukup dengan Kelas
Rawat Inap sesuai Hak
o Keterbatasan Dana Untuk
Membayar Biaya Tambahan
o Yang lain:
____________________________