No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
PARAKAN
No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
PARAKAN
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah wakil kader / institusi / Tim PE ke ruang
konsultasi sanitasi dengan membawa & menunjukkan
surat permohonan abate?
2. Apakah apabila format surat permohonan tidak
sesuai, petugas kesehatan mengisi data permohonan
ke blangko yang sudah disediakan?
3. Apakah petugas meberikan abate sesuai permintaan?
4. Apakah petugas memberi penjelasan petunjuk
pemakaian?
5. Apakah petugas memberi penyuluhan sanitasi
lingkungan yang berkaitan?
6. Apakah petugas menulis data pengambilan dan hasil
penyuluhan di buku pengambilan abate?
7. Apakah wakil kader / institusi / Tim PE
menandatangani buku pengambilan abate petugas
kesehatan?
CR: …………………………………………%
PARAKAN,……………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)