PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIMANGGIS
Jln. Raya bogor KM 33 Kel. Curug Kec. Cimanggis Kota Depok
Email: puskesmascimanggis@gmail.com Telp: (021) 8741072

CEKLIS PEMANTAUAN AIR

Bulan :…………………………
Tahun :…………………………

Pemantauan
Kondisi

Meteran Kran wastafel Sambungan pipa

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
IGD
Poli umum
Farmasi
Rawat inap
Poli Lansia
Perawatan luka
Laboratorium
Poli gigi
Poli TB Paru
Poned
KIA
Ruang Kesling
Ruang Gizi
Poli Anak
Ruang Kapuskes
Toilet Karyawan
Toliet Pasien

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggis Pelaksana

dr.Hj.Lely Nurlaely (…………………………...)

NIP197004142002122003
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIMANGGIS
Jln. Raya bogor KM 33 Kel. Curug Kec. Cimanggis Kota Depok
Email: puskesmascimanggis@gmail.com Telp: (021) 8741072

CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI

Tahun :………………………….
Bulan : …………………………

Pemantauan
Kondisi

Fisik Kebersihan Pencahayaan Kerusakan

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Pendaftaran
IGD
Poli umum
Farmasi
Rawat inap
Poli Lansia
R. Perawatan Luka
Laboratorium
Nursing center
Laboratorium
Poli Gigi
Poli Paru
Poli KIA
RB
Poli anak
Ruang Kesling
Ruang Gizi
Ruang Aula I
Ruang Aula II
Ruang Tata Usaha
Ruang Ka.Puskes
Dapur

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggis Pelaksana

dr.Hj.Lely Nurlaely (…………………………...)

NIP197004142002122003
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIMANGGIS
Jln. Raya bogor KM 33 Kel. Curug Kec. Cimanggis Kota Depok
Email: puskesmascimanggis@gmail.com Telp: (021) 8741072

CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN

Bulan : …………………………
Tahun :……………………….....

Pemantauan
Kondisi

Kondisi Fisik Regulator Selang Tabung air

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
IGD
Poned
Ambulance

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggis Pelaksana

dr.Hj.Lely Nurlaely (…………………………...)

NIP197004142002122003
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIMANGGIS
Jln. Raya bogor KM 33 Kel. Curug Kec. Cimanggis Kota Depok
Email: puskesmascimanggis@gmail.com Telp: (021) 8741072

CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI

Bulan : …………………………
Tahun :………………………….

Pemantauan
Kondisi

Fisik Bau kebocoran Selang Regulator

Ruangan gas
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Dapur Ranap
Dapur Poned

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggis Pelaksana

dr.Hj.Lely Nurlaely (…………………………...)

NIP197004142002122003
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIMANGGIS
Jln. Raya bogor KM 33 Kel. Curug Kec. Cimanggis Kota Depok
Email: puskesmascimanggis@gmail.com Telp: (021) 8741072

CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK

Bulan : ………………………
Tahun :……………………….

Pemantauan
Kondisi

Meteran stopkontak Lampu Kabel

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Pendaftaran
IGD
Poli umum
Farmasi
Rawat Inap
Poli Lansia
R. Perawatan luka
Laboratorium
Poli gigi
Poli Paru
Poli KIA
Poned
Poli anak
Kesling
Poli gizi
Ruang Tata Usaha
Ruang Ka.Puskes
R. Aula I
R. Aula II
Mushola
Dapur

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggis Pelaksana

dr.Hj.Lely Nurlaely (…………………………...)

NIP197004142002122003
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIMANGGIS
Jln. Raya bogor KM 33 Kel. Curug Kec. Cimanggis Kota Depok
Email: puskesmascimanggis@gmail.com Telp: (021) 8741072

CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

Bulan :…………………………
Tahun :…………………………

Pemantauan
Kondisi

Langit-langit dinding lantai atap

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Pendaftaran
IGD
Poli Umum
Farmasi
Rawat Inap
Poli Lansia
R. Perawatan luka
Laboratorium
Poli gigi
Poli Paru
Poli KIA
RB
Poli Anak
R. Kesling
R. Gizi
R. Tata Usaha
R. Ka.Puskesmas
R. Aula I
R. Aula II
Mushola
Toilet karyawan
Toilet Pasien

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggis Pelaksana

dr.Hj.Lely Nurlaely (…………………………...)

NIP197004142002122003