UKPPI

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

( DUPAK )

NAMA : JAMIYAH, S.Pd

NIP : 19820423 200904 2 003
NUPTK : 8755760661300062
PANGKAT : PENATA MUDA, III/a
UNIT KERJA : SDN PASAR JATI 2

MASA PENILAIAN : 1 JANUARI 2016 S/D 30 JUNI 201

LAMPIRAN USULAN :
1. DUPAK ( Format sudah baku )
2. Surat pernyataan Melaksanakan tugas Pembelajaran/ bimbingan dan
 tugas tertentu berikut bukti fisiknya di lampiran.
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Pengembangan Keprofesian
berkelanjutan berikut bukti fisiknya dilampiran
4. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang tugas guru beri
bukti fisiknya dilampirkan
5. Hasil Penilaian Kinerja 1 tahun
tugas tertentu berikut bukti fisiknya di lampiran.
NGKA KREDIT

016 S/D 30 JUNI 2016

mbelajaran/ bimbingan dan

angan Keprofesian

Penunjang tugas guru berikut

 FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN
e. Nama : JAMIYAH, S.Pd
NIP : 19820423 200904 2 003
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarbaru, 23 April 1982
Pangkat/Jabatan/Golongan : PENATA MUDA, III/a
TMT Sebagai guru : 1 April 2009
Masa Kerja : 10 tahun 06 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S 1 PJOK
Program Keahlian yang diampu : Guru Mata Pelajaran ( PJOK )
f. Nama Instansi/Sekolah : Dinas Pendidikan/ SDN PASAR JATI 2
Telp / Fax : -
Kelurahan : Pasar Jati
Kecamatan : Astambul
Kabupaten/Kota : Banjar
Provinsi : Kalimantan Selatan

Nilai PK GURU untuk :

• Pembelajaran/Bimbingan
• Tugas tambahan sebagai .................................
Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permenneg PAN & RB No. 16
Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG x 100
Nilai PKG (100) =
Nilai PKG tertinggi
• Pembelajaran/Bimbingan
• Tugas tambahan sebagai .................................
Sebutan dan persentase angka kreditnya sesuai dengan Permenneg PAN & RB No.16
Tahun 2009
• Sebutan :
• Tugas tambahan sebagai ................................. Sebutan :
Perolehan angka kredit (pembelajaran/Bimbingan) per tahun bagi guru dengan
tugas tambahan sebagai ..........................

Angka kredit satu tahun = (AKK - AKPKB - AKP) x (JM/JWM) X NPK = .....
4
( 50 - 3 - 0 - 5 ) x 1 x 100 %
4
Perolehan angka kredit tugas tambahan per tahun sebagai ..........................
 Pasar Jati, 20 Mei 2016
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

JAMIYAH, S.Pd SARFANI, S.Pd SARFANI, S.Pd

NIP 19820423 200904 2 003 NIP 19600504 198201 1 021 NIP 19600504 198201 1
 Lampiran I D

ELAS/MATA PELAJARAN

45

RB No. 16

80.36
0%
& RB No.16

Baik 100%

dengan

= ......(......%)

= ......(......%) 10.500 50 - 3 - 0 - 5 x 1 = 42 x 100% =

4
.... 10.500
Pasar Jati, 20 Mei 2016
Kepala Sekolah

SARFANI, S.Pd
NIP 19600504 198201 1 021
10.500
 Lampiran II :

NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARFANI, S.Pd
NIP : 19600504 198201 1 021
NUPTK : 2836738639200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a/01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Pasar Jati 2
Menyatakan bahwa :
Nama : JAMIYAH, S.Pd
NIP : 19820423 200904 2 003
NUPTK : 8755760661300062
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN Pasar Jati 2

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO URAIAN

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian :
1. Tahun 2013
2. Tahun 2014
3. Tahun 2015
4. Tahun 2016
B. Melaksanakan proses pembelajaran
. Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*) pada
tahun : 2015
1.
2.
 3.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masi
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasar Jati, 2
Kepala Seko

SARFANI, S.
NIP 196005
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
03/V/PB/2010
14 TAHUN 2010
6-May-10

NGAN DAN TUGAS TERTENTU

tu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NILAI KATAGORI

Baik
Baik
10.5 Baik

0.000
ja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat

Pasar Jati, 20 Mei 2016

Kepala Sekolah

SARFANI, S.Pd
NIP 19600504 198201 1 021
 LAMPITAN III : PERATURAN BERSAM
MENTERI PENDIDIKAN NASION
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGA : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARFANI, S.Pd
NIP : 19600504 198201 1 021
NUPTK : 2836738639200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a/01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Pasar Jati 2
:
Menyatakan bahwa :
Nama : JAMIYAH, S.Pd
NIP : 19820423 200904 2 003
NUPTK : 8755760661300062
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN Pasar Jati 2

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan,sebagai berikut :

Satuan Jumlah
NO Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Mengikuti diklat fungsional
Lamanya antara 30 s.d 80 jam
b. Kegiatan Kolektif Guru (KKG Kls 6)

Jumlah 0 0 0
2. Malaksanakan Publikasi
Ilmiah
a.
b.
c.
Jumlah 0 0 0
 3. Melaksanakan Karya Inovatif
a.
b.
c.
Jumlah 0 0 0
Jumlah 0 0 0

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirrkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebaga
 LAMPITAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGA : 6 Mei 2010

AT PERNYATAAN
ANGAN KEPROFESIAN BERKELANJTAN

erkelanjutan,sebagai berikut :
Angka Jumlah Keterangan/
Kredit Angka Bukti fisik
Kredit
6 7 8

0.000 Piagam/Serti-
fikat
0.000

0.000 0.000

0 0 0
 0 0 0
0.000 0.000 0

ukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Pasar Jati, 20 Mei 2016

Kepala Sekolah

SARFANI, S.Pd
NIP 19600504 198201 1 021
 LAMPITAN IV : PERATURAN BERSA
MENTERI PENDIDIKAN NASIO
KEPALA BADAN KEPEGAWAIA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGA : 6 Mei 201

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARFANI, S.Pd
NIP : 19600504 198201 1 021
NUPTK : 2836738639200002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a/01 April 2004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Pasar Jati 2
:
Menyatakan bahwa :
Nama : JAMIYAH, S.Pd
NIP : 19820423 200904 2 003
NUPTK : 8755760661300062
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA, III/a
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN Pasar Jati 2

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru,sebagai berikut :

Satuan Jumlah
NO Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Panitia Pesantren SK
2 Anggota Koperasi Kartu
3 Anggota PGRI Kartu
4 Panitia PPDB Kartu
5 Menjadi IN Kurikulum 2013 Surat Tugas
6 SLKS 10 tahun Piagam
Dst

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirrkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan seba
 LAMPITAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGA : 6 Mei 201

RAT PERNYATAAN
IATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Angka Jumlah Keterangan/

Kredit Angka Bukti fisik
Kredit
6 7 8
0.000 SK
0.000 Kartu
0.000 Kartu
0.000 Kartu
0.000 Surat Tugas Jumlah
0.000 Piagam 0.000

bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Pasar Jati, 20 Mei 2016

Kepala Sekolah

SARFANI, S.Pd
NIP 19600504 198201 1 021
 LAMPIRAN :

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Nomor :

Instansi : SDN Pasar Jati 2

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
Lama
10 Masa Kerja Golongan
Baru
11 Jenis Guru
12 Unit Kerja

UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
I. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3)
2. Magester (S-2)
3. Sarjana (S-1) Diploma IV
B. Mengikuti pelatihan prabatan
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai
`
negeri sipil/program induksi
2. PEMBELAJARAN BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran
` Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
B. Melaksanakan proses bimbingan
` Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan

UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
 1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3. Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya
4. Menjadai kepala perpustakaan
5. Menjadai kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau sejenisnya
7. Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikkulum pada satuan npendidikannya
9. Menjadi pengawas penilai dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (Khusus Guru Kelas)
JUMLAH
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
1. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 460 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
 f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan /atau keprofesian guru
a. Lokarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
keia guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi Peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif yang lainnya sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH

UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1. Presentasi pada forum Ilmiah
a. Menjadi pemrasana/nara sumber pada seminar atau
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasana/nara sumber pada koloqium
atau diskusi ilmiah
2. Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
 pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BNSP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakriditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbikan/dipublikadikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbikan/dipublikadikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupateb/ kota
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan
g. Membuat Tulisan Ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
 nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
provinsi (koran daerah)

UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
h. Membuat Artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di jurnal di tingkat
nasinal yang terakkreditasi
2) Membuat Artikel Ilmiah dalambidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi/ tingkat provinsi
3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya).
3. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,buku
pengayaan, dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian BNSP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan
ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
 belum ber- ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester :
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tungkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari dinas Pendidikan Kota/Kabupaten
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan :
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
1)
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapibelum. ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karaya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH
C. 1. Melaksanakan karya Inovatif
a. Katagori kompleks
b. Katagori Sederhana
2. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Katagori kompleks
b. Katagori Sederhana
3. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/prktikum:
a. Membuat alat pelajaran
1) Katagori komleks
2) Katagori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Katagori komleks
2) Katagori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Katagori komleks
2) Katagori sederhana

UNSUR YANG DINILAI

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1 2
4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
II. UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan

bidang yang diampunaya

a. Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendudkung tugas guru
1. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru :
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik
industri /ekstrakurikuler dan sejenisnya
b. Sebagai pengawas ujian peneilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah
 2) nasional
c. Menjadi anggota organisasai profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kepramukaan , sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
 LAMPIRAN : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06/05/2010
R USUL
KA KREDIT GURU

Masa penilaian Bulan : 1 Januari s/d 30 Juni 2016

N PERORANGAN
JAMIYAH, S.Pd
19820423 200904 2 003
8755760661300062
P 444303
Banjarbaru, 23 April 1982
Perempuan
S 1 PJOK
PENATA MUDA, III/a
Guru Pertama
10 Tahun 00 Bulan
10 Tahun 06 Bulan
Guru Mata Pelajaran ( PJOK )
SDN PASAR JATI 2

NG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
 3 4 5 6 7 8

40.000 40.000

26.077 10.500 36.577

NG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
 0.000 0.000

0.000 0.000

26.077 10.500 36.577

0.000 0.000

-
 0.000 -

0.000 0.000

0.000 0.000 0.000

NG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
NG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
 0 0 0

NG DINILAI
 ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8

0 0 0
66.077 10.500 76.577
11.34 11.34
 0.750 0.750

0.000 0.000

0.000 0.000

11.340 0.750 12.090

77.417 11.250 88.667
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1. ........................
2. ........................
3. ........................
4. dan seterusnya

V. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ........................
2. ........................
3. ........................
4. dan seterusnya

VI. CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ........................
2. ........................
3. ........................
4. dan seterusnya
Pasar Jati, 20 Mei 2016
Kepala Sekolah

SARFANI, S.Pd
NIP 19600504 198201 1 021

.......................

________________
NIP

.......................

________________
NIP

.......................
Ketua Tim Penilai
_______________
NIP