PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Inisial/umur : Agama :
Pendidikan : Bahasa yg digunakan :
Pekerjaan : Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS : Tgl & Jam pengambilan data :
Diagnosa Medis :

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Keluhan utama :

 Riwayat Keluhan Utama :

b. Riwayat Kesehatan Dahulu Dan Keluarga

Pengkajian Kebutuhan Kenyamanan

1. Keluhan : ..........................................................................
2. Nyeri : .....Tidak .....Ya (Lampirkan Formulir Pengkajian dan Pemantauan Nyeri)
Lokasi : ......................... Frekuensi : ...............................
Skala nyeri : ......................... Karateristik : ...............................
Durasi : ........................

3. Intergrias kulit : .....Petechie .....Hematoma .....Pruritas .....Urtikaria

4. Luka : .....Tidak .....Ya, Lokasi : ..................................................................
.....Bau .....Nyeri .....Sedikit
- Eksudat : .....Banyak .....Sedikit
- Warna : .....Merah .....Kuning .....Hitam
5. Dekubitus : .....Tidak .....Ya, Lokasi : ................................
- Warna : .....Merah .....Kuning .....Hitam
- Grade : .....I .....II .....III .....IV
6. Tanda-tanda : .....Tidak .....Ya, .....Tumor .....Dolor
Infeksi .....Kalor .....Rubor .....Fungsiolesa
.....Lokasi ...............................
Pengkajian Kebutuhan Cairan & Elektrolit
1. Keluhan : ..................................................................................................................
2. Muntah : .... ya ...... tidak Frekuensi : .............. ±................. CC
3. Diare : ....... Ya ........ Tidak Frekuensi : .............. ±................. CC
4. Edema : ........ Ya ....... Tidak
5. Turgor kulit : ..................................................................
6. Mukosa bibir : ...............................................................
7. Balance cairan
Intake Output
Waktu KET
Makananan Minuman Infuse Urine Feses IWL/Lain
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
JUMLAH
Pengkajian Kebutuhan oksigenasi
1. Keluhan : ...............................................................................................
2. Perubahan bunyi napas : ......................................................................
3. Riwayat gangguan pernapasan : ..........................................................
4. Batuk : .........Ya .........Tidak
5. Produksi batuk : ...........Sputum ........Darah
6. Warna sputum : .........Putih .......Bening ......Kuning ........Hijau
7. Konsistensi sputum : ............................................................................
8. Kebiasaan merokok : ........Ya .........Tidak
9. Respirasi :
a. Frekuensi pernapasan : .................................................................
b. Volume : .........................................................................................
c. Irama : ............................................................................................
Pengkajian Kebutuhan Istirahat Tidur

1. Keluhan : .........................................................................................................
2. Insomnia : .........Ya ..........Tidak
3. Kebiasan tidur :
a. Tidur siang : .............................................................................................(Sebelum sakit)
............................................................................................(Saat sakit)
b. Tidur malam : ...........................................................................................(Sebelum sakit)
............................................................................................(Saat sakit)
4. Sering terbangun pada malam hari : ........Ya ........Tidak
5. Nyeri : ......Ya ........Tidak
Pengkajian Kebutuhan Eliminasi
1. Keluhan :..............
2. Kebiasaan
a. Frekuensi buang air besar (BAB):.................X/hari
b. Frekuensi buang air kecil (BAK):..............X/hari
3. BAB
- warna : ......... kuning ..........hitam/melena ...........Dempul ...........Merah ........berlendir
- konsistensi : ........lunak ..........encer .........keras ...........berbusa ............skibal
- cara mengeluarkan : .........colostomy ...........ileustomy
4. BAK : ......normal ...... abnormal : ...... Dysuria .......polyuria (>1500cc/24 jam)
.......oliguria (<400cc/24 jam) ......retensi .......anuria ....... inkontenensia
5. Warna :.......kuning ...... seperti Teh .......Merah .......keruh
6. Cara pengeluaran : .... condom cateter ........chateter urine ukur
....... nefrostomy .......urostomy .......cystostomi
Pengkajian Kebutuhan Aktivitas
1. Keluhan : ...................................................................................
2. Kebiasaan : a. Mandi : ...........
b. Cuci Rambut : ...........
c. Sikat Gigi : ...........
d. Tidur : ...........
3. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Mobilisasi : ......Tidak ada kesulitan
......Ada kesulitan : ......Paralysis ......Penurunan kekuatan dan/ROM

......Gangguan keseimbangan
......Deformitas : ......Riwayat Fraktur ......Kongenital
b. Lokasi :

4. Aktivitas dan mobilisasi (Lampirkan Formulir Pengkajian Status Fungsional Barthel Index)
......Mandiri
......Ketergantungan Total

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

(BARTHEL INDEK)

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN

0 Tidak terkendali/tidak terukur (perlu pencahar)
Kadang-kadang tidak terkendali
Mengendalikan rangsang buang air besar
1 1
(BAB)
(1 x seminggu)
2
Skor
0 Tidak terkendali/pakai kateter
1 Kadang-kadang tidang terkendali (hanya
2 Mengendalikan rangsang berkemih
1x/24 jam)
2 Mandiri
Skor
0 Perlu pertolongan orang lain
Membersihkan diri (mandi, basuh muka, sisir 1 Mandiri
3
rambut,sikat gigi)

Skor
0 Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan kloset, masuk dan keluar 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan,
4 (melepaskan, memakai celana, membersihkan, tetapi dapat mengerjakan sendirih beberapa
menyiram) kegiatan orang lain
2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu
5 Makan
1 Perlu pertolongan memotong makanan
 Mandiri
2
Skor
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
6 Berubah posisi dari berbaring ke duduk orang)bantuan minimal 1 orang
Mandiri
2
Skor
0 Tidak mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
7 Berpindah/berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Skor
0 Tergantung pada orang lain
1 Sebagian dibantu (Misal mengancing baju)
8 Memakai Baju
Mandiri
2
Skor
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
Skor
0 Tergantung orang lain
1 Mandi
10 Mandi

Skor
Total Skor

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Pengkajian Kebutuhan Nutrisi

1. Keluhan : ........Tidak ada

..........Masalah yang berhubungan dengan nutrisi : ........................................
...........Mendapatkan kemoterapi .............Lain-lain......................................
2. Kebiasaan
a. Pola makan : ............Teratur (3x/ hari) ......Tidak teratur..........porsi/hari
b. Jenis makanan dan minuman
 Disukai : .................................................................................................................
 Tidak Disukai : .................................................................................................................
c. Diet saat ini : .................................................................................................................
3. Apakah mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan BB
b. Tidak yakin/Tidak tahu
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
1 – 5 Kg
11 – 10 Kg
11 – 15 Kg
 15 Kg
4. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak
b. Ya

Untuk no. 3 & 4 jika total skor > 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh GIZI

5. Perubahan Gastro Intestinal

a. Mulut : ..... Normal ..... Benjolan ..... Stomatitis ..... Bau
..... Hipersalivasi ..... Hiposalivasi
b. Gigi : ..... Lengkap ..... tdk lengkap ..... Caries .... Nyeri
c. Lidah : ..... Bersih .... Benjolan ..... Kotor .... Nyeri
d. Esophagus : Reflek menelan : ..... Ada ..... Tidak ada
e. Tenggorokan : ..... Normal ..... Merah ..... Dysphagia
f. Abdomen :
- Inspeksi : ..... Luka ..... Stoma ..... Fistula
..... Ascites
- Auskultasi : Bising Usus : ..... Normal ..... Abnormal
- Perkusi : ..... Tympani ..... Redup
- Palpasi : ..... Distensi ..... tumor
3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaan umum :
 TTV : TD………….mmHg Suhu………..°C
Nadi……….X/I P……………X/i
 BB sebelum/setelah sakit : …………/…………Kg TB…………cm
 Kesadaran :......................................................................
 Kepala :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
 Mata :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

 Telinga :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
 Hidung :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
 Mulut :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
 Leher :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
 Dada :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
 Abdomen :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
 Integument :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
  Ekstremitas :
...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Radiologi : ............................................................
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

 RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL (NOC) (NIC)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
 TERAPI YANG DIBERIKAN

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Manfaat