Anda di halaman 1dari 1

Nama :

Umur :
Asal sekolah :

No Pertanyaan Ya Tidak Kadang” Tidak


pernah
1. Apakah anda sudah mengalami menstruasi ?
2. Apakah siklus menstruas anda normal setiap bulan ?
3. Apakah anda merasakan nyeri sebelum menstruasi ?
4. Apakah anda merasakan nyeri saat menstruasi ?
5. Apakah anda merasakan nyeri setelah menstruasi ?

Jika anda mengalami nyeri menstruasi :


a. Berapa lama nyerinya (detik/menit/jam) :
b. Berapa hari nyerinya :
c. Dimana bagian nyerinya :
d. Bagaimana rasa nyerinya (diremas) (ditusuk) (terbakar) (tertimpa benda) :
e. Berapa skala nyerinya (1-3 = ringan) (4-6 = sedang) (7-9 = berat) (10 = sangat berat) :

Anda mungkin juga menyukai