NOTA DINAS

Nomor : 0011/ND/C4IX/2019
KepadaYth : Direktur Rumah Sakit Umum Pakuwon
Dari : Ka. Instalasi Rawat Jalan
Perihal : Permohonan Pengadaan Ruangan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya penambahan dokter spesialis penyakit dalam dan pelayanan
rawat jalan lainnya, maka kami mengajukan permohonan pengadaan ruangan sebagai
berikut :
No Nama Jumlah Lokasi Penempatan Keterangan
1 Ruangan poli 1 Untuk spesialis
penyakit dalam dalam yang
baru
2 Ruangan poli 1
DOTS TB/HIV
AIDS
3 Ruangan poli 1
Geriatri
4 Ruangan poli 1
Jiwa
5 Ruangan poli 1 Untuk spesialis
THT THT yang baru
Demikian pengajuan ini kami sampaikan, mohon untuk menjadi bahan pertimbangan
selanjutnya.

Sumedang, 30 September 2019

Ka.Instalasi Rawat Jalan

dr. Yuli Triretno

NIK. 26.18.07.256

Tembusan:
1. Ka.IPSRS
2. Ka.bidang perawatan
3. Pertinggal
NOTA DINAS
Nomor : 0012/ND/C4IX/2019
KepadaYth : Direktur Rumah Sakit Umum Pakuwon
Dari : Ka. Instalasi Rawat Jalan
Perihal : Permohonan Pengadaan Alat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya penambahan dokter spesialis penyakit dalam dan pemindahan
poli dalam, maka kami mengajukan permohonan alat-alat yang dibutuhkan yaitu sebagai
berikut :
No Nama Jumlah Lokasi Penempatan Keterangan
1 Meja
2 Kursi putar
3 Stetoskop
4 Alat tensi
5 Termometer
6 Tounge Spatle
7 Timbangan
8 Minor set bedah
9 Set THT
10 Betadine
11 Alkohol
12 Kassa
13 Nacl 0,9%
14 Kursi lipat
15 Bed pasien
16 Lampu
17 Bantal
18 Sarung bantal
19 Bouvin
20 Troley 3 tahap
21 Tempat suplai
medis dan non
medis
22 Tronol
23 Plester
 24 Senter
25 Illuminator
26 Jam dinding
27 AC
28 Wastafel
29 Tissue
30 Hand scrub
31 Tangga bed
32 Safety box
33 Telepon
34 Daftar telepon
35 Nebulizer
36 Alat nebu
37 Terminal
38 Gorden
39 Tempat hand
scrub
Demikian pengajuan ini kami sampaikan, mohon untuk menjadi bahan pertimbangan
selanjutnya.

Sumedang, 30 September 2019

Ka.Instalasi Rawat Jalan

dr. Yuli Triretno

NIK. 26.18.07.256

Tembusan:
1. Ka.IPSRS
2. Ka.bidang perawatan
3. Pertinggal