PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

- DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
Jl. Sultan Hasanuddin, Poros Talisayan
TALISAYAN 77372

PENITIPAN / PEMINJAMAN ALAT

NAMA / UNIT : DATANG TGL: DIAMBIL TGL :
TELP : PK I. PK : 09.00 s/d 10.00
II. PK : 14.00 s/d 16.00
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN BERAT KETERANGAN

PENERIMAAN PENGAMBILAN

UNIT CSSD CSSD UNIT

(................................) (..................................) (................................) (.................................)

Keterangan :
1. Pengambilan barang tanpa bukti tidak dilayani 3. Kemasan cacat / rusak jangan diterima
2. Pengeluaran barang harus sesuai dengan 4. Kemasan melampaui batas ED serahkan kembali ke
penerimaan IP2S