FORM BAYI BARU LAHIR

RS : PRATAMA TALISAYAN
Tahun : 2017
Bulan : JANUARI

Kab. Berau

Tanggal &
No Reg Nama Bayi Nama Orang Tua Umur Orang Tua
Jam Lahir

1 2 3 4 5

1 00.07 08/01( 18.05) By.Ny. Hasni Ny. Hasni/tn.ilham 17 thn/25 thn

2 00.08 19/01 (05.30) By.Ny. Dina Hernia Ny. Dina H/Tn.Guntur 19 thn/
3 00.09 19/01 (06.55) By.Ny. Siti Hadijah Ny. Siti Hadijah/Tn.Syahril 29 thn/38 thn

4 00.10 23/01 (08.20) By.Ny. Natalia Ny. Natalia/Tn. Darius 25 thn /-

5 00.11 25/01 (05.23) By.Ny. Kasriah Ny. Kasriah/Tn. Ansar 23 thn/27 thn

Mengetahui
Direktur RSU Pratama Talisayan

drg. Nursyamsi
NIP.197702012005022001
 BB

Agama Pekerjaan Alamat JK

< 2500 Gr > 2500 Gr

7 8 9 10 11 12

Islam - Talisayan Laki-laki 3300

Islam Sopir Talisayan Laki-laki 3500
Islam Nelayan Jl.Datu Asibi,Talisayan Laki-laki 2400

Kristen Katholik Petani Dumaring,Talisayan Laki-laki 1800

Islam - Purnasari Jaya,Talisayan Perempuan 2900

 DATA LAHIR HIDUP

PB LK AS Ketuban Maturitas Gravida Diagnosa

13 14 15 16 17 18 19

49 33 8/9 Jernih Matur 41-42 mg BCB, SMK

51 33 8/9 Jernih Matur 38 mg BCB, SMK
47 30 8/9 Jernih Prematur 35-36 mg BKB, SMK

40 29 4/5 Jernih Prematur 33-34 mg BKB, SMK

47 31 8/9 Jernih Matur 37-38 mg BCB, SMK

Talisayan , 31 Januari 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

 Pelayanan Neonatal Esensial
ASI Komplikasi
Tetes Perawatan Pemeriksaan Eksklusif Neonatus
IMD Vit. K HBO
Mata Tali Pusat SHK
20 21 22 23 24 25 26 27

Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya BBLR
Asfiksia
Ya Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Neonatorum

Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya

nuari 2017
or

A.Md.Keb
 Dokter
Tanggal
Penanggung Keterangan
Keluar
Jawab

28 29 30

dr. Herlin 9 jan

dr .Ibnu 20 Jan
dr .Ibnu 20 Jan

dr .Ibnu 23 Jan BBLR, Rujuk

dr. Lubna 26 Jan

FORM BAYI BARU LAHIR
RS : PRATAMA TALISAYAN
Tahun : 2017
Bulan : FEBRUARI

Kab. Berau

Tanggal &
No Reg Nama Bayi Nama Orang Tua Umur Orang Tua
Jam Lahir

1 2 3 4 5

1 00.12 03/02( 18.30) By. Ny. Suharni Ny. Suharni/Tn. M.Hasbir 37 thn / 39 thn

2 00.13 06/02 (05.14) By. Ny. Riska Ny. Riska /Tn. Akbar 24 thn / 29 thn
3 00.14 10/02 (11.40) By. Ny. Margaret Ny. Margaret/Tn.Antonius 21 thn / 25 thn
4 00.15 13/02 (12.45) By. Ny. Sulistiana Ny. Sulistiana/Tn. Ilham 26 thn / 27 thn
5 00.16 14/02 (09.55) By. Ny. Ronawati Ny. Ronawati/Tn.Irwan 30 thn / -
6 00.17 15/02 (02.50) By. Ny. Tijarah Ny. Tijarah/Tn.Surahman 35 thn / -
7 00.18 17/02 (02.40) By. Ny. Jumriani Ny. Jumriani/ Tn. Ahmad 17 thn / -
8 00.19 24/02 (16.35) By. Ny.Ulfa Ny.Ulfa/ Tn.Abu Rizal 19 thn / 23 thn
9 00.20 25/02 (23.43) By. Ny. Rohani Ny. Rohani/Tn.Novianto 20 thn / -
10 00.21 26/02 (03.09) By. Ny. Fatima Ny. Fatima/Tn.Muharram 20 thn / -
11 00.22 26/02 (10.48) By. Ny. Sufiani Ny. Sufiani/Tn.Ardi 17 thn / -
12 00.23 26/02 (13.40) By. Ny. Hairiani Ny. Hairiani/Tn.Agus Salim 36 thn / -

Mengetahui
Direktur RSU Pratama Talisayan

drg. Nursyamsi
NIP.197702012005022001
 BB

Agama Pekerjaan Alamat JK

< 2500 Gr

7 8 9 10 11

Islam IRT Dumaring, Talisayan Laki-laki

Islam IRT RT. 03 Talisayan Perempuan

Kristen Katholik Petani Sukamurya, Talisayan Perempuan
Islam IRT Lempake Laki-laki
Islam IRT RT. 10 ,Talisayan Laki-laki
Islam IRT Biatan Ulu Laki-laki
Islam IRT RT. 04 ,Talisayan Perempuan
Islam IRT RT. 10 ,Talisayan Perempuan 1900
Kristen Protestan IRT Capuak ,Talisayan Perempuan
Islam IRT RT. 06 ,Talisayan Perempuan
Islam IRT Capuak ,Talisayan Perempuan
Islam IRT Talisayan Laki-laki
 DATA LAHIR HIDUP
BB

PB LK AS Ketuban Maturitas Gravida

> 2500 Gr

12 13 14 15 16 17 18

3300 52 33 7/8 Hijau Matur 39-40 mg

3200 50 31 7/8 Hijau Matur 40-41 mg

3000 49 33 7/8 Hijau Matur 40-41 mg
3400 49 33 8/9 Jernih Matur 38-39 mg
3650 49 33 7/8 Jernih Matur 40 mg
3800 47 34 7/8 Hijau Matur 40 mg
2800 48 30 8/9 Jernih Matur 40-41 mg
42 30 1/0 Jernih Prematur 32-33 mg
3200 48 32 6/8 Hijau Matur 38-39 mg
3000 49 32 6/8 Hijau Matur 38-39 mg
3100 47 31 8/9 Hijau Post Matur 42-43 mg
3300 51 31 8/9 Hijau Matur 40 mg

Talisayan , 28 Februari 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

 Pelayanan Neonatal Esensial
ASI
Diagnosa Tetes Perawatan Pemeriksaan
IMD Vit. K HBO Eksklusif
Mata Tali Pusat SHK
19 20 21 22 23 24 25 26

BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya

BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya

BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
BKB, SMK Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
BLB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Ya

Talisayan , 28 Februari 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

 Dokter
Komplikasi Tanggal
Penanggung Keterangan
Neonatus Keluar
Jawab

27 28 29 30

dr. Herlin 5 Feb

dr. Ibnu 7 Feb

dr. Herlin 11 Feb
dr. Ibnu 14 Feb
dr. Herlin 16 Feb
dr. Herlin 16 Feb
dr. Herlin 17 Feb
Asfiksia BBLR, Prematur,
dr. Ferry 25 Feb
Neonatorum Rujuk Rs. Rivai
dr. Lubna 27 Feb
dr. Lubna 27 Feb
dr. Lubna 28 Feb Vacuum Extraksi
dr. Lubna 28 Feb
FORM BAYI BARU LAHIR
RS : PRATAMA TALISAYAN
Tahun : 2017
Bulan : MARET

Kab. Berau

Tanggal &
No Reg Nama Bayi Nama Orang Tua
Jam Lahir

1 2 3 4 5

1 00.24 05/03( 19.50) By. Ny. Sarifah Ny. Sarifah/-

2 00.25 06/03 (19.45) By. Ny. Ira Ny. Ira /Tn. Kusnadi
3 00.26 20/03 (22.15) By. Ny. Sumarni Ny. Sumarni/Tn. Rusdi R
4 00.27 21/03 (05.35) By. Ny. Jumaria By. Ny. Jumaria/-
4 00.28 28/03 (10.13) By. Ny. Asti Astuti By. Ny. Asti Astuti/Tn. Victor
5 00.29 29/03 (12.05) By. Ny. Jumini By. Ny. Jumini/Tn.Zulqarnaen

Mengetahui
Direktur RSU Pratama Talisayan

drg. Nursyamsi
NIP.197702012005022001
Umur Orang Tua Agama Pekerjaan Alamat JK

7 8 9 10

25 th / - Islam IRT DLJ Laki-laki

43 thn / 38 thn Islam IRT RT.03 , Talisayan Laki-laki
35 thn / - Islam IRT RT.16 , Talisayan Perempuan
34 thn / - Islam IRT RT.02 , Suka Murya Perempuan
27 thn / 29 thn Islam IRT RT.06 , Talisayan Perempuan
27 thn / - Islam IRT Suka Murya Perempuan
 DATA LAHIR HIDUP
BB

PB LK AS Ketuban Maturitas Gravida

< 2500 Gr > 2500 Gr

11 12 13 14 15 16 17 18

3200 47 32 8/9 Hijau Matur 39 mg

2700 47 32 8/9 Hijau Matur 37 mg
3400 52 32 8/9 Jernih Matur 38 -39 mg
3500 49 32 8/9 Jernih Matur 39 -39 mg
3000 47 30 8/9 Jernih Matur 39-40 mg
2700 47 30 8/9 Jernih Matur 40-41 mg

Talisayan

Sitti Am
 Pelayanan Neonatal Esensial

Diagnosa Tetes Perawatan

IMD Vit. K HBO
Mata Tali Pusat
19 20 21 22 23 24

BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB, SMK Tidak Ya Ya Ya Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya

Talisayan , 31 Maret 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

sensial
Dokter
ASI Komplikasi Tanggal
Pemeriksaan Penanggung Keterangan
Eksklusif Neonatus Keluar
SHK Jawab

25 26 27 28 29 30

Tidak Ya dr. ferry 06 maret

Tidak Ya dr. Ibnu 07 maret
Tidak Ya dr. ferry 21 maret
Tidak Tidak dr. ferry 21 maret
Tidak Ya dr. Trubus 30 maret
Tidak Ya dr. Ibnu 30 maret
FORM BAYI BARU LAHIR
RS : PRATAMA TALISAYAN
Tahun : 2017
Bulan : APRIL

Kab. Berau

Tanggal & Umur

No Reg Nama Bayi Nama Orang Tua
Jam Lahir Orang Tua

1 2 3 4 5

1 00.30 17/04( 09.30) By.Ny. Lismayanti Ny. Lismayanti /Tn. 27 th

2 00.31 17/04( 09.50) BY.Ny. Ariati Ny. Ariati /Tn.Abd.Rahman 36 th /35 th
3 00.32 18/04( 22.53) BY.Ny. Surani Ny. Surani /Tn.Suyono 35 th /-
4 00.33 22/04( 00.45) By.Ny. Fatimah Ny. Fatimah /Tn.Ladang 31 th /26 th
5 00.34 26/04( 08.55) By.Ny. Ana Ny. Ana /Tn.Riwang 29 th /32 th
6 00.35 26/04( 14.15) By.Ny.Ani Ny. Ani /Tn.Hendri 28 th /29 th
7 00.36 28/04( 12.13) By.Ny.Mariani Ny. Mariani /Tn. 32 th
8 00.37 30/04( 21.30) By.Ny.Kasmawati Ny.Kasmawati /Tn.Adam 25 th / 30 th
9

Mengetahui
Direktur RSU Pratama Talisayan

drg. Nursyamsi
NIP.197702012005022001
 BB

Agama Pekerjaan Alamat JK

< 2500 Gr

7 8 9 10 11

Islam IRT Lempake Laki-laki 2000

Islam Guru RT.03, Campur Sari Perempuan
Islam IRT RT.12, Talisayan Perempuan
Islam IRT RT.16, Talisayan Perempuan
Kristen Protestan IRT TBP, Talisayan Laki-laki
Islam IRT Jabontara, Batu putih Laki-laki
Islam IRT RT.08, Talisayan Perempuan
Islam IRT Sumber Mulya Laki-laki
 DATA LAHIR HIDUP
BB

PB LK AS Ketuban Maturitas Gravida

> 2500 Gr

12 13 14 15 16 17 18

41 33 6/9 Jernih Prematur 35 mg

2700 49 31 8/9 Hijau Matur 40 mg 2 hari
2900 49 30 8/9 Hijau Matur 39 mg-40 mg
2700 49 31 6/7 Hijau Matur 39 mg-40 mg
3300 49 33 8/9 Hijau Post Matur 42 mg-43 mg
3300 47 31 7/8 Hijau Post Matur 43 mg
3200 47 31 8/9 Jernih Matur 39 mg
2800 44 34 8/9 Hijau Matur 38 mg-39 mg

Talisayan , 30 April 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

UP

Pelayanan Neonatal Esensial

Diagnosa Tetes Perawatan Pemeriksaan

IMD Vit. K HBO
Mata Tali Pusat SHK
19 20 21 22 23 24 25

BKB, SMK Tidak Ya Ya Tidak Ya Tidak

BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
BLB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
BLB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
BCB, SMK Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
BCB, SMK Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Talisayan , 30 April 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

 Dokter
ASI Komplikasi Tanggal
Penanggung Keterangan
Eksklusif Neonatus Keluar
Jawab

26 27 28 29 30
BBLR+Prematur
Tidak Asfiksia Neonatorum dr.ibnu 17-04-2017 rujuk RS Rivai
Ya dr.ibnu 18-04-2018
Ya dr.Ali 19-04-2019
Ya dr. Ferry 23-04-2017
Ya dr. Ferry 27-04-2017
Ya dr. Ferry 26-04-2017
Ya dr. Ali 29-04-2018
Ya dr.ferry 01-05-2017
FORM BAYI BARU LAHIR
RS : PRATAMA TALISAYAN
Tahun : 2017
Bulan : MEI

Kab. Berau

Tanggal &
No Reg Nama Bayi Nama Orang Tua
Jam Lahir

1 2 3 4 5

1 00.37 04/05( 07.00) By.Ny. Hayati Ny. Hayati /Tn.Sangkala

2 00.38 04/05( 15.15) By.Ny. Kamriati Ny. Kamriati /Tn.Mulyadi
3 00.39 07/05( 12.30) By.Ny. Martha Ny. Martha /Tn.Agustian
4 00.40 07/05( 13.00) By.Ny. Sanjaena Ny. Sanjaena /Tn.Dahari
5 00.41 11/05( 03.35) By.Ny. Etika Muslimah Ny. Etika M / Tn. Abd.Kodir
6 00.42 11/05( 20.00) By.Ny.Friska longdong Ny. Friska L /Tn. Junar
7 00.43 04/05( 15.15) By.Ny.Mugirahayu Ny. Mugirahayu /Tn. Nasrodin
8 00.44 15/05(22.00) By.Ny.Ulfa fitriani Ny. Ulfa fitriani /Tn. Gunarto
9 00.45 18/05(02.45) By.Ny.Harlina Ny. Harlina /Tn.M.Yusuf
10 00.46 09/05(16.00) By.Ny.Riana Ny.Riana /Tn.Imam
11 00.47 24/05(09.50) By.Ny.Julianti Ny.Julianti /Tn.Ali Aswar
12 00.48 25/05(02.30) By.Ny.Siska Ny.Siska /Tn. Cong Bria
13 00.49 26/05(06.15) By.Ny.Kasmiati Ny.Kasmiati /Tn.Agus Salim
13

14

15 Mengetahui
16 Direktur RSU Pratama Talisayan
17

18

19

20 drg. Nursyamsi
NIP.197702012005022001
Umur Orang Tua Agama Pekerjaan Alamat JK

7 8 9 10

37 Th /- Islam IRT /Nelayan RT.02, Talisayan Perempuan

17 Th /30 Th Islam IRT /Nelayan RT.11, Talisayan Laki-laki
30 Th /32 Th Islam IRT /Swasta Murjani 2, Tjg Redeb Perempuan
14 Th /30 Th Islam IRT /Petani RT.08, Talisayan Perempuan
29 Th/30 Th Islam IRT /Honorer RT.02, Talisayan Perempuan
22 Th/29 Th Islam IRT /PLN RT.04, Talisayan Laki-laki
31 Th/38 Th Islam IRT /Petani Bumi Jaya Perempuan
29 Th/35 Th Islam PTT /PTT Rt. 04, Talisayan Perempuan
40 Th/51 Th Islam PTT /PNS Rt. 03, Sumber Mulya Perempuan
17 Th /24 Th Islam IRT/ Swasta Bumi Jaya Perempuan
29 Th /34 Th Islam IRT /Nelayan Rt. 03, Talisayan Perempuan
27 Th/25 Th Kristen Katholik IRT/ Swasta DLJ 2 Perempuan
36 Th /37 Th Islam IRT /Nelayan RT.13, Talisayan Laki-laki
 DATA LAHIR HIDUP
BB

PB LK AS Ketuban Maturitas Gravida

< 2500 Gr > 2500 Gr

11 12 13 14 15 16 17 18

3500 50 33 8/9 Jernih Matur 38 mg

2900 49 32 5/6 Jernih Matur 41-42 mg
3200 51 32 8/9 Jernih Matur 39 mg
2600 47 31 8/9 Jernih Matur 38 mg
3200 47 31 8/9 Jernih Matur 38 mg
3400 50 33 8/9 Jernih Matur 38 mg
2900 43 31 8/9 Jernih Matur 39 mg
2700 49 31 8/9 Jernih Matur 40 mg 1 Hr
3400 49 33 8/9 Jernih Matur ± 40 mg
2300 43 30 8/9 Jernih Prematur 35 - 36 mg
3000 45 31 8/9 Jernih Matur 40 mg
2700 46 31 8/9 Jernih Matur 37 - 38 mg
4300 50 33 6/8 Hijau Matur 39-40 mg

Talisaya

Sitti Am
 Pelayanan Neonatal Esensial

Diagnosa Tetes Perawatan

IMD Vit. K HBO
Mata Tali Pusat
19 20 21 22 23 24

BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BKB + SMK Ya Ya Ya Tidak Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya

Talisayan , 31 Mei 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

sensial
Dokter
ASI Komplikasi Tanggal
Pemeriksaan Penanggung Keterangan
Eksklusif Neonatus Keluar
SHK Jawab

25 26 27 28 29 30

Tidak Ya dr. Ferry 06/05/2017

Tidak Ya dr. Fikri 07/05/2017
Tidak Ya dr. Ferry 08/05/2017
Tidak Ya dr. Ferry 08/05/2017
Tidak Ya dr.Fikri 12/05/2017
Tidak Ya dr. Trubus 06/05/2017
Tidak Ya dr. Fikri 06/05/2017
Tidak Ya dr. Trubus 16/05/2017
Tidak Ya dr. Ibnu 20/05/2017
Tidak Ya dr. Ali 09/05/2017
Tidak Ya dr. Trubus 25/05/2017
Tidak Ya dr. Ibnu 25/05/2017
Tidak Ya dr.Ferry 27/ 05/2017
FORM BAYI BARU LAHIR
RS : PRATAMA TALISAYAN
Tahun : 2017
Bulan : JUNI

Kab. Berau

Tanggal &
No Reg Nama Bayi Nama Orang Tua
Jam Lahir

1 2 3 4 5

1 00.50 02/06( 00.00) By.Ny.Muliati Ny. Muliati /Tn. Ahmad

2 00.51 02/06( 05.25) By.Ny.Mardiana Ny. Mardiana /Tn. Hasanuddin
3 00.52 05/06( 20.15) By.Ny.Miranda Ny. Miranda /Tn.Akhwan
4 00.53 06/06( 01.15) By.Ny.Sintia Ny. Sintia /Tn.Arman Maulana
5 00.54 07/06(11.15) By.Ny.Samsidar Ny. Samsidar /Tn.Jusman
6 00.55 11/06(10.20) By.Ny.Muliyati Ny. Muliyati /Tn. M.Faisal
7 00.56 29/06(23.50) By. Muhammad Adil Ny. Ikna /Tn. Abd. Rauf

Mengetahui
Direktur RSU Pratama Talisayan

drg. Nursyamsi
NIP.197702012005022001
Umur Orang Tua Agama Pekerjaan Alamat JK

7 8 9 10

34 th / 32 th Islam IRT / Petani RT. 03, Suka Murya Laki-laki

34 th / 42 th Islam IRT / PNS RT. 12, Talisayan Perempuan
16 th / 39 th Islam IRT / Petani Eka Sapta Laki-laki
15 th / 16 th Islam IRT / Wiraswasta Dumaring Perempuan
24 th / 26 th Islam IRT / Swasta RT. 06, Talisayan Perempuan
29 th / 35 th Islam IRT / Supir RT.16, Talisayan Perempuan
15 Th / 23Th Islam IRT / Nelayan RT.11, Talisayan Laki-laki
 DATA LAHIR HIDUP
BB

PB LK AS Ketuban Maturitas
< 2500 Gr > 2500 Gr

11 12 13 14 15 16 17

3800 50 32 7/8 Hijau Matur

3500 50 33 8/9 Jernih Matur
2500 47 30 8/9 Jernih Prematur
2300 43 31 8/9 Jernih Matur
2500 46 31 7/8 Jernih Matur
3800 50 33 7/9 Hijau Matur
1900 41 28 26 Jernih Prematur
HIDUP

Pelayanan Neonatal Esensial

Gravida Diagnosa Tetes Perawatan

IMD Vit. K HBO
Mata Tali Pusat
18 19 20 21 22 23 24

42 mg BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
38 - 39 mgg BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
32 - 33 mg BKB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
39 - 40 mg BCB + KMK Ya Ya Ya Tidak Ya
39 - 40 mg BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
39 - 40 mg BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
32 -33 mg BKB + SMK Tidak Ya Ya Tidak Ya

Talisayan , 30 Juni 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

sensial
Dokter
ASI Komplikasi Tanggal
Pemeriksaan Penanggung Keterangan
Eksklusif Neonatus Keluar
SHK Jawab

25 26 27 28 29 30

Tidak Ya dr. Ibnu 02/06/2017

Tidak Ya dr. Ibnu 02/06/2017
Tidak Ya dr. Mamak 06/06/2017
Tidak Ya dr. Ferry 06/06/2017
Tidak Ya dr. Trubus 08/06/2017
Tidak Ya dr. Trubus 11/06/2017
Tidak Tidak dr. Mamak 30/06/2017 Rujuk
FORM BAYI BARU LAHIR
RS : PRATAMA TALISAYAN
Tahun : 2017
Bulan : JULI

Kab. Berau

Tanggal &
No Reg Nama Bayi Nama Orang Tua
Jam Lahir

1 2 3 4 5

1 00.57 01/07(07.17) By. Ny.Heriah Ny. Heriah /Tn. Didit Prasetyo

2 00.58 03/07(13.15) By. Ny.Badaria Ny. Badaria /Tn. Anwar
3 00.59 10/07(18.40) By. Ny.Sarintan Ny. Sarintan /Tn. Ramli
4 00.60 14/07(07.55) By. Ny.Ayati Ny. Ayati /Tn. Burhan
5 00.61 17/07(01.15) By. Ny.Maria Irawati Ny. Maria irawati /Tn. Tadeus Teu
6 00.62 22/07(06.25) By. Ny. Hermawati Ny. Hermawati /Tn. Herman
7 00.63 25/07(00.37) By. Ny. Sahara Ny. Sahara /Tn. Adam
8 00.64 25/07(04.08) By. Ny. Barlian Ny. Barlian /Tn. Dede Firdaus
9 00.65 26/07(05.30) By. Ny. Sukmawati Ny. Sukmawati / Tn. Muryadi
10 00.66 27/07(01.04) By. Ny. Mirna 1 Ny. Mirna / Tn. Ambo Unga
11 00.67 27/07(03.30) By. Ny. Mirna 2 Ny. Mirna / Tn. Ambo Unga
12 22.45 28/07(22.45) By. Ny. Dian Novita s Ny. Dian Novita s / Tn. Bahtiar
13 11.55 31/07(11.55) By. Ny. Darna Ny. Darna / Tn. Sudirma

Mengetahui
Direktur RSU Pratama Talisayan

drg. Nursyamsi
NIP.197702012005022001
Umur Orang Tua Agama Pekerjaan Alamat JK

7 8 9 10

26 th / 28 th Islam IRT / Nelayan RT. 04, Talisayan Laki-laki

40 th / - Islam IRT / Wiraswasta RT. 11, Talisayan Perempuan
31 th /30 th Islam IRT / Nelayan RT. 01, Talisayan Laki-laki
35 th / 24 th Islam IRT / Nelayan RT. 08, Talisayan Perempuan
25 th/ - Kristen Katholik IRT / Buruh RT. 14, Talisayan Laki-laki
30 th / 32 th Islam Guru / Swasta RT. 12, Talisayan Laki-laki
18 th / 21 th Islam IRT / Nelayan RT. 06, Talisayan Perempuan
25 th / 25 th Islam IRT / Honorer RT. 08, Talisayan Laki-laki
34 th / 38 th Islam IRT / Nelayan RT. 01, karangan Perempuan
30 th / 40 th Islam IRT / Nelayan RT. 04, Talisayan Laki-laki
30 th / 40 th Islam IRT / Nelayan RT. 04, Talisayan Laki-laki
18 th / 22 th Islam IRT / Supir RT. 06, Talisayan Laki-laki
24 th / 29 th Islam IRT / Wiraswasta RT. 07, Talisayan Laki-laki
 DATA LAHIR HIDUP
BB

PB LK AS Ketuban Maturitas
< 2500 Gr > 2500 Gr

11 12 13 14 15 16 17

3000 48 31 8/9 Jernih Matur

3300 48 32 6/7 Mekonium Post Matur
3200 50 33 8/9 Jernih Post Matur
2700 48 32 8/9 Jernih Matur
3000 49 32 2/2 Mekonium Post Matur
3300 49 36 8/9 Mekonium Matur
2300 47 30 7/8 Mekonium Matur
2700 49 30 8/9 Jernih Matur
3800 55 34 7/8 Jernih Matur
2700 48 32 8/9 Jernih Matur
2400 47 31 8/9 Jernih Matur
3200 49 31 8/9 Mekonium Matur
3200 48 32 8/9 Jernih Matur
HIDUP

Pelayanan Neonatal Esensial

Gravida Diagnosa Tetes Perawatan

IMD Vit. K HBO
Mata Tali Pusat
18 19 20 21 22 23 24

38-39 mg BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya

41-42 mg BLB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
43-44 mg BLB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
39 mg BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
42-43 mg BLB + SMK Tidak Ya Tidak Tidak Ya
40 mg BCB + SMK Tidak Ya Ya Ya Ya
39 mg 2 hr BCB + KMK Ya Ya Ya Ya Ya
38 mg 4 hr BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
39 mg 2 hr BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
37 mg BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
37 mg BCB + KMK Ya Ya Ya Ya Ya
40 mg BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya
40 mg BCB + SMK Ya Ya Ya Ya Ya

Talisayan , 31 Juli 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

sensial
Dokter
ASI Komplikasi Tanggal
Pemeriksaan Penanggung Keterangan
Eksklusif Neonatus Keluar
SHK Jawab

25 26 27 28 29 30

Tidak Ya dr. Mamak 01/07/2017

Ya Ya dr. Trubus 07/07/2017
Tidak Ya dr. Fery 11/07/2017
Tidak Ya dr. Fikri 15/07/2017
Tidak Tidak dr. Trubus 17/07/2017 Meninggal
Tidak Ya dr. Mamak 22/07/2017
Tidak Ya dr. Trubus 26/07/2017
Tidak Ya dr. Trubus 26/07/2017
Tidak Ya dr. Mamak 27/07/2017
Ya Ya dr. fikri 29 /07/2017 kembar
Ya Ya dr. fikri 29 /07/2017 kembar
Ya Ya dr. Mamak 30 /07/2017
Tidak Ya dr. Trubus 01/08/2017
FORM BAYI BARU LAHIR
RS : PRATAMA TALISAYAN
Tahun : 2017
Bulan AGUSTUS

Kab. Berau

Tanggal &
No Reg Nama Bayi Nama Orang Tua
Jam Lahir

1 2 3 4 5

1 28.47 02/08(09.00) By. Ny. Mardianti Ny. Mardianti /Tn. Abd. Rasid
2 28.39 03/08(12.25) By. Ny. Hani Ny. Hani /Tn. Fian
3

10

11

12

13

Mengetahui
Direktur RSU Pratama Talisayan

drg. Nursyamsi
NIP.197702012005022001
Umur Orang Tua Agama Pekerjaan Alamat JK

7 8 9 10

31th / 31th Islam IRT/Nelayan RT. 13 Talisayan Laki-laki

30 th / 27 th Islam IRT/Petani RT. 05 Talisayan Perempuan
 DATA LAHIR HIDUP
BB

PB LK AS Ketuban Maturitas Gravida

< 2500 Gr > 2500 Gr

11 12 13 14 15 16 17 18

2900 49 32 8/9 Mekonium Matur 36-37 mg

3100 47 33 5/6 Jernih Matur 39 mg

Talisayan
Pe

Sitti Aman
 Pelayanan Neonatal Esensial

Diagnosa Tetes Perawatan Pemeriksaan

IMD Vit. K HBO
Mata Tali Pusat SHK
19 20 21 22 23 24 25

BCB + SMK Tidak Ya Ya Ya Ya Ya

BCB + SMK Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak

Talisayan , 31 Juli 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

 Dokter
ASI Komplikasi Tanggal
Penanggung Keterangan
Eksklusif Neonatus Keluar
Jawab

26 27 28 29 30

Ya dr. Trubus
Ya Asfiksia Neonatorum dr. Sarah 05/08/2017
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
FORM BAYI BARU LAHIR
RS : PRATAMA TALISAYAN
Tahun : 2017
Bulan AGUSTUS

Kab. Berau

Tanggal &
No Reg Nama Bayi Nama Orang Tua
Jam Lahir

1 2 3 4 5

10

11

12

13

Mengetahui
Direktur RSU Pratama Talisayan

drg. Nursyamsi
NIP.197702012005022001
Umur Orang Tua Agama Pekerjaan Alamat JK

7 8 9 10
 DATA LAHIR HIDUP
BB

PB LK AS Ketuban Maturitas Gravida

< 2500 Gr > 2500 Gr

11 12 13 14 15 16 17 18

Talisayan
Pe

Sitti Aman
 Pelayanan Neonatal Esensial

Diagnosa Tetes Perawatan Pemeriksaan

IMD Vit. K HBO
Mata Tali Pusat SHK
19 20 21 22 23 24 25

Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak

Talisayan , 31 Juli 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

 Dokter
ASI Komplikasi Tanggal
Penanggung Keterangan
Eksklusif Neonatus Keluar
Jawab

26 27 28 29 30

Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
FORM BAYI BARU LAHIR
RS : PRATAMA TALISAYAN
Tahun : 2017
Bulan AGUSTUS

Kab. Berau

Tanggal &
No Reg Nama Bayi Nama Orang Tua
Jam Lahir

1 2 3 4 5

10

11

12

13

Mengetahui
Direktur RSU Pratama Talisayan

drg. Nursyamsi
NIP.197702012005022001
Umur Orang Tua Agama Pekerjaan Alamat JK

7 8 9 10
 DATA LAHIR HIDUP
BB

PB LK AS Ketuban Maturitas Gravida

< 2500 Gr > 2500 Gr

11 12 13 14 15 16 17 18

Talisayan
Pe

Sitti Aman
 Pelayanan Neonatal Esensial

Diagnosa Tetes Perawatan Pemeriksaan

IMD Vit. K HBO
Mata Tali Pusat SHK
19 20 21 22 23 24 25

Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Tidak

Talisayan , 31 Juli 2017

Pelapor

Sitti Amania, A.Md.Keb

 Dokter
ASI Komplikasi Tanggal
Penanggung Keterangan
Eksklusif Neonatus Keluar
Jawab

26 27 28 29 30

Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya